48個病種覆蓋，線上申報最快3個工作日辦結(jié)
2025年西藏門診特病申報全面實現(xiàn)“線上+線下”雙通道辦理，參保人可通過醫(yī)保平臺、定點醫(yī)院、政務(wù)服務(wù)中心等途徑提交材料，享受90%報銷比例及跨省直接結(jié)算服務(wù)。
一、申報條件與病種范圍
適用人群
- 職工醫(yī)保：確診48種門診特病之一且連續(xù)參保滿1年。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：繳費檔次為380元/年者可覆蓋全部病種，200元檔僅限32類基礎(chǔ)疾病。
- 新農(nóng)合：需提供近兩年二級及以上醫(yī)院住院病歷或門診診斷證明。
病種清單（部分高發(fā)疾?。?/p>
病種類型 包含疾病 年度限額（元） 代謝性疾病 糖尿?。êl(fā)癥）、甲狀腺功能亢進癥 職工12萬/居民8萬 心腦血管疾病 高血壓（Ⅲ期）、冠心病、腦卒中后遺癥 職工15萬/居民10萬 免疫系統(tǒng)疾病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 職工10萬/居民6萬 重大慢性病 惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療 與住院費用合并計算
二、申報流程與材料
線上申報
- 入口：登錄“西藏醫(yī)?！蔽⑿殴娞?strong>或自治區(qū)政務(wù)服務(wù)平臺，選擇“門診特病申報”模塊。
- 材料上傳：
- 基礎(chǔ)材料：身份證正反面、社保卡（已激活）、1寸證件照。
- 病種證明：二級醫(yī)院住院病歷（含首頁、出入院記錄）或近1年門診病歷+兩次檢查報告（如血糖、血壓動態(tài)監(jiān)測）。
- 時效：審核結(jié)果3個工作日內(nèi)短信通知，電子憑證可下載打印。
線下辦理
- 定點醫(yī)院：出院時直接通過醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料，同步完成初審（需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院蓋章）。
- 政務(wù)服務(wù)中心：攜帶紙質(zhì)材料至甘南州政務(wù)大廳19-22號窗口（工作日8:30-12:00），15個工作日內(nèi)辦結(jié)。
三、跨省異地申報與結(jié)算
備案要求
- 在參保地完成異地就醫(yī)備案，選擇西南五?。ú?、川、渝、黔、滇）試點醫(yī)療機構(gòu)。
- 跨省結(jié)算病種限惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植等12類重大疾病。
報銷規(guī)則
場景 起付線 報銷比例 結(jié)算方式 西藏本地定點醫(yī)院 無 90% 持社?？ㄖ苯拥挚?/td> 跨省試點醫(yī)院 無 80% 出院時“一站式”結(jié)算 非試點省份醫(yī)院 500元 60% 先墊付后回參保地政務(wù)中心報銷
門診特病申報已深度融入西藏醫(yī)保數(shù)字化改革，通過自動數(shù)據(jù)核驗減少人工干預(yù)，例如住院確診患者信息將自動同步至醫(yī)保系統(tǒng)。建議參保人優(yōu)先選擇線上通道，若材料不全可通過“容缺受理”機制補充提交，最大限度避免重復(fù)跑腿。政策咨詢可撥打0891-12393獲取7×24小時智能客服支持。
