2025年江蘇南通門(mén)診特病報(bào)銷(xiāo)病種覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療等12類，年度起付線600元，報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)95%
南通市將門(mén)診特殊病種（門(mén)特） 納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍，重點(diǎn)保障費(fèi)用負(fù)擔(dān)重、需長(zhǎng)期門(mén)診治療的疾病。政策涵蓋病種范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、結(jié)算流程等，兼顧職工與居民醫(yī)保差異，并針對(duì)高齡群體、異地就醫(yī)等設(shè)置專項(xiàng)優(yōu)惠。
一、 門(mén)特病種范圍與報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
全省統(tǒng)一病種（N類）
- 惡性腫瘤：含放療、化療、靶向治療等；
- 慢性腎功能衰竭：血液透析、腹膜透析；
- 器官移植術(shù)后抗排異治療；
- 嚴(yán)重精神障礙（無(wú)起付線）。
南通市擴(kuò)展病種（X類）
- 高血壓、糖尿?。ā皟刹 保ｍ?xiàng)用藥，年度限額1600-2000元，報(bào)銷(xiāo)50%；
- 冠心病、腦梗等新增病種，需30日內(nèi)備案。
病種類型 起付線（元） 報(bào)銷(xiāo)比例 年度限額 惡性腫瘤等重癥 600 70%-95%（職工） 與住院共用 “兩病”用藥 無(wú) 50%（居民） 單病種1600，雙病種2000 嚴(yán)重精神障礙 無(wú) 同住院標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)單獨(dú)限額
二、 報(bào)銷(xiāo)比例與特殊政策
職工醫(yī)保
- 基礎(chǔ)報(bào)銷(xiāo)85%-95%，退休人員按年齡遞增（70歲以上+6%）；
- 國(guó)談藥“雙通道” ：如抗癌藥羅普司亭，報(bào)銷(xiāo)75%（職工）。
居民醫(yī)保
- 低檔繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)50%，高檔繳費(fèi)65%，高血壓/糖尿病提至80%；
- 大病保險(xiǎn)：起付線5000元，分段補(bǔ)償最高25萬(wàn)元。
異地就醫(yī)
省內(nèi)直接結(jié)算，跨省備案后按參保地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。
三、 辦理流程與材料
備案登記
確診后30日內(nèi)持診斷證明、社?？?/strong>至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：定點(diǎn)醫(yī)院刷卡，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算；
- 手工報(bào)銷(xiāo)：需提供發(fā)票、費(fèi)用清單、治療記錄，6個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)。
南通市門(mén)診特病政策通過(guò)病種分級(jí)、年齡傾斜、異地聯(lián)動(dòng)等多維度設(shè)計(jì)，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。年度起付累計(jì)、多病種不重復(fù)計(jì)算等細(xì)節(jié)體現(xiàn)人性化，建議參保人及時(shí)備案并關(guān)注國(guó)談藥目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整。
