38類(lèi)
2025年河南省焦作市特殊病種目錄涵蓋38類(lèi)重大及慢性疾病，參保人員可通過(guò)醫(yī)保局官網(wǎng)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)服務(wù)中心查詢(xún)具體病種及報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)。政策對(duì)罕見(jiàn)病、老年病及兒童專(zhuān)項(xiàng)病種實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，年度報(bào)銷(xiāo)限額最高達(dá)30萬(wàn)元，門(mén)診與住院待遇同步優(yōu)化。
一、查詢(xún)渠道與流程
線上平臺(tái)
登錄焦作市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站或“豫事辦”小程序，輸入參保信息后可實(shí)時(shí)檢索病種目錄及對(duì)應(yīng)報(bào)銷(xiāo)比例。新增“智能問(wèn)答”功能，支持關(guān)鍵詞匹配病種分類(lèi)。線下窗口
各醫(yī)保服務(wù)大廳及二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)查詢(xún)窗口，提供紙質(zhì)目錄手冊(cè)及政策解讀服務(wù)。異地安置人員可委托親屬攜帶授權(quán)書(shū)及參保材料代辦查詢(xún)。電話咨詢(xún)
撥打焦作市醫(yī)保局服務(wù)熱線（0391-12393），按語(yǔ)音提示輸入病種名稱(chēng)或編碼獲取詳細(xì)信息。工作日高峰期增設(shè)50條人工專(zhuān)線。
| 查詢(xún)方式 | 辦理時(shí)間 | 所需材料 | 適用人群 |
|---|---|---|---|
| 線上平臺(tái) | 24小時(shí)自助服務(wù) | 參保人身份證號(hào) | 熟悉智能設(shè)備操作者 |
| 線下窗口 | 工作日8:30-17:00 | 社保卡+身份證原件 | 行動(dòng)不便或需深度咨詢(xún)者 |
| 電話咨詢(xún) | 全天人工服務(wù) | 參保信息驗(yàn)證 | 緊急需求或語(yǔ)言溝通障礙者 |
二、政策調(diào)整與覆蓋范圍
新增病種
2025年度新增阿爾茨海默癥、兒童自閉癥譜系障礙及罕見(jiàn)病肌萎縮側(cè)索硬化癥等6類(lèi)病種，覆蓋人群擴(kuò)大至12.8萬(wàn)人。報(bào)銷(xiāo)比例優(yōu)化
門(mén)診慢性病報(bào)銷(xiāo)比例提升至70%-85%，住院治療按病種分值付費(fèi)（DRD）結(jié)算，年度累計(jì)限額分三檔：一級(jí)病種（如尿毒癥）：30萬(wàn)元
二級(jí)病種（如惡性腫瘤）：20萬(wàn)元
三級(jí)病種（如糖尿病并發(fā)癥）：10萬(wàn)元
動(dòng)態(tài)管理機(jī)制
每季度末通過(guò)“焦作醫(yī)保”公眾號(hào)公示目錄調(diào)整草案，公眾可提交補(bǔ)充病種建議，專(zhuān)家委員會(huì)于次月15日前完成評(píng)審并更新目錄。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與辦理要求
門(mén)診特殊病種待遇
起付線：在職職工800元/年，退休人員600元/年
政策傾斜：低保戶及特困人員起付線減免50%
住院待遇銜接
同一自然年度內(nèi)，門(mén)診與住院費(fèi)用合并計(jì)算起付線，跨病種治療不重復(fù)扣除起付金額。材料提交規(guī)范
申請(qǐng)病種認(rèn)定需提供：二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明原件
連續(xù)6個(gè)月以上病歷記錄
影像學(xué)報(bào)告及病理切片（限腫瘤類(lèi)病種）
四、常見(jiàn)問(wèn)題與解決方案
病種目錄有效期
已認(rèn)定病種長(zhǎng)期有效，但需每年12月通過(guò)“焦作醫(yī)保”APP進(jìn)行資格復(fù)核，未復(fù)核者次年暫停待遇。異地就醫(yī)結(jié)算
備案成功的異地安置人員，在就醫(yī)地直接結(jié)算時(shí)按焦作目錄及比例報(bào)銷(xiāo)，差額部分由個(gè)人承擔(dān)。病種變更與退出
病情痊愈或轉(zhuǎn)為普通慢性病者，需由主治醫(yī)師出具證明并報(bào)醫(yī)保局備案，違規(guī)享受待遇將追回資金并納入信用記錄。
焦作市特殊病種政策通過(guò)精細(xì)化分類(lèi)與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，切實(shí)減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，建議定期關(guān)注官方渠道獲取最新目錄信息，確保權(quán)益及時(shí)生效。
