允許省內(nèi)跨區(qū)選擇，需提前備案并選擇定點醫(yī)療機構(gòu)
2025年河南省濮陽市特殊門診（含門診慢特病、特藥）支持省內(nèi)跨區(qū)選擇，參保人員可通過線上備案后在全省范圍內(nèi)選定定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店享受直接結(jié)算服務(wù)，跨省跨區(qū)暫未開放。
一、跨區(qū)選擇政策核心內(nèi)容
1. 適用范圍
- 省內(nèi)跨區(qū)：覆蓋河南省內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)，包括濮陽市與鄭州、洛陽等其他省轄市之間的異地就醫(yī)。
- 病種范圍：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等門診慢特病及42種特藥（如貝前列素鈉緩釋片）均納入跨區(qū)結(jié)算范圍。
2. 操作流程
| 步驟 | 具體要求 |
|---|---|
| 線上備案 | 通過“河南醫(yī)?！毙〕绦蚧驀裔t(yī)保服務(wù)平臺APP提交備案申請，審核周期2個工作日，一次備案覆蓋門診慢特病、住院等所有待遇。 |
| 選定點機構(gòu) | 查詢異地定點醫(yī)療機構(gòu)名單，選擇1家開通異地直接結(jié)算的醫(yī)院或藥店，可通過官方平臺實時查看機構(gòu)資質(zhì)。 |
| 持卡碼就醫(yī) | 憑社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點機構(gòu)直接結(jié)算，無需墊付費用，報銷比例按參保地標準執(zhí)行（如職工85%、居民70%）。 |
二、跨區(qū)結(jié)算規(guī)則與待遇
1. 費用報銷標準
- 支付比例：職工醫(yī)保甲類病種85%、乙類75%，居民醫(yī)保統(tǒng)一70%，特藥無起付線，乙類藥品需先自付10%。
- 限額管理：與住院費用共享年度最高支付限額（如職工醫(yī)保30萬元），特藥單獨設(shè)病種限額（如惡性腫瘤年報銷1.1萬元）。
2. 異地與本地待遇對比
| 項目 | 本地就醫(yī) | 省內(nèi)跨區(qū)就醫(yī) |
|---|---|---|
| 定點選擇 | 參保地任意定點機構(gòu)，一年可變更1次 | 需選擇就醫(yī)地開通異地結(jié)算的定點機構(gòu) |
| 備案要求 | 無需備案 | 需提前線上備案，備案后長期有效 |
| 結(jié)算規(guī)則 | 直接結(jié)算，按參保地政策執(zhí)行 | 按就醫(yī)地目錄、參保地比例結(jié)算，直接刷卡支付 |
| 特藥購買 | 定點醫(yī)院或“雙通道”藥店 | 需選定就醫(yī)地同統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的醫(yī)院和藥店組合 |
三、注意事項
1. 備案與變更
- 有效期：備案后長期有效，無需重復(fù)申請；定點機構(gòu)變更需在每年1月或7月通過線上平臺操作。
- 跨省限制：目前僅支持省內(nèi)跨區(qū)，跨省就醫(yī)需回參保地手工報銷，比例降低10%-20%。
2. 材料與責(zé)任
- 必備憑證：就醫(yī)時需攜帶社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，特藥需額外提供三級醫(yī)院診斷證明及用藥記錄。
- 違規(guī)處理：未備案或超限額費用不予報銷，虛假申報將暫停待遇并追回違規(guī)資金。
參保人員可通過“河南醫(yī)?！毙〕绦虿樵儗崟r政策、定點機構(gòu)及備案進度，合理規(guī)劃就醫(yī)路徑以最大化保障權(quán)益。政策執(zhí)行中以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局最新通知為準，建議就醫(yī)前確認定點資質(zhì)及結(jié)算規(guī)則。