1-3年內(nèi)完成異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案的參保人員可享受門診特殊疾病直接結(jié)算服務(wù)。
2025年四川特殊病種異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案是指四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)，通過(guò)備案程序?qū)⒎蠗l件的特殊病種治療納入異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算范圍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的政策措施。該政策適用于全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，涵蓋長(zhǎng)期或終身需要在門診治療的慢性病、特殊疾病，通過(guò)統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和異地互認(rèn)機(jī)制，簡(jiǎn)化參保人員異地就醫(yī)流程，提高醫(yī)療保障服務(wù)便捷性。
一、備案對(duì)象與適用范圍
參保人員類型 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員均可申請(qǐng)特殊病種異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案。包括在省內(nèi)異地長(zhǎng)期居住、常駐異地工作或符合異地就醫(yī)條件的參保人員，以及因病情需要到異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受特殊病種治療的參保人員。
特殊病種范圍 納入特殊病種異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案的疾病需滿足以下條件：臨床診斷及診療方案明確，且主要治療藥品已納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》；病程較長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、醫(yī)療費(fèi)用較高普通門診統(tǒng)籌難以保障或病情較重但已過(guò)急性期、病情相對(duì)穩(wěn)定、需要在門診長(zhǎng)期治療的疾病。具體病種包括但不限于糖尿病、帕金森氏病、血友病、青光眼、硬皮病、腎病綜合征、冠心病、地中海貧血、強(qiáng)直性脊柱炎等。
異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要求 可提供特殊病種異地治療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需為二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并已開(kāi)通省內(nèi)異地門診特殊疾病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)。這些機(jī)構(gòu)需具備相應(yīng)的診療設(shè)備和專業(yè)技術(shù)力量，能夠按照統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病種認(rèn)定和治療。
二、備案流程與所需材料
備案申請(qǐng)流程 參保人員申請(qǐng)特殊病種異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案需按以下流程操作：
- 申請(qǐng)：參保人員向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過(guò)線上渠道提交申請(qǐng)材料；
- 受理：認(rèn)定機(jī)構(gòu)確認(rèn)申請(qǐng)材料是否符合要求，不符合要求的一次性告知；
- 審核：依據(jù)《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行認(rèn)定審核；
- 辦結(jié)：符合條件的納入門診特殊疾病管理，完成備案。
申請(qǐng)材料清單 參保人員需準(zhǔn)備以下材料進(jìn)行備案申請(qǐng)：
- 有效身份證件：身份證、醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ半娮影?；
- 病歷資料：二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的檢查報(bào)告、病歷及病情診斷證明書(shū)等；
- 門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表：填寫(xiě)完整的申請(qǐng)表格。
備案時(shí)間與有效期備案辦理時(shí)間為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常工作日，法定辦結(jié)時(shí)限為15個(gè)工作日，承諾辦結(jié)時(shí)限為1個(gè)工作日。備案有效期根據(jù)病情不同而有所差異，一般為1-3年，到期后需重新評(píng)估認(rèn)定。對(duì)于病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期治療的特殊病種，可適當(dāng)延長(zhǎng)備案有效期。
三、結(jié)算方式與待遇標(biāo)準(zhǔn)
直接結(jié)算機(jī)制 完成特殊病種異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案的參保人員，在備案的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可憑社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)需先墊付后報(bào)銷。結(jié)算系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別參保人員的備案信息和病種待遇，按規(guī)定的報(bào)銷比例計(jì)算個(gè)人應(yīng)支付和醫(yī)?；鹬Ц督痤~。
報(bào)銷比例與支付標(biāo)準(zhǔn)特殊病種異地治療的報(bào)銷比例遵循"保障適度、收支平衡"原則，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同病種、不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同地區(qū)有所差異，如下表所示：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 報(bào)銷比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 封頂線 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
三級(jí)醫(yī)院 | 65%-75% | 600-800元 | 按年度累計(jì) | 不同病種有差異 |
二級(jí)醫(yī)院 | 70%-80% | 400-600元 | 按年度累計(jì) | 不同病種有差異 |
一級(jí)醫(yī)院 | 75%-85% | 200-400元 | 按年度累計(jì) | 不同病種有差異 |
- 異地互認(rèn)政策 四川省實(shí)行門診慢特病省內(nèi)異地認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)政策，對(duì)各地區(qū)均已納入門診慢特病保障的病種，省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地進(jìn)行認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)各地區(qū)互認(rèn)。這一政策大大簡(jiǎn)化了參保人員異地就醫(yī)流程，避免了重復(fù)認(rèn)定和多頭申請(qǐng)的問(wèn)題。
2025年四川特殊病種異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案政策的實(shí)施，為全省參保人員提供了更加便捷高效的異地就醫(yī)服務(wù)，通過(guò)統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、簡(jiǎn)化備案流程、實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算和異地互認(rèn)，有效減輕了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療保障服務(wù)的可及性和便利性，體現(xiàn)了四川省醫(yī)療保障體系不斷完善和優(yōu)化的積極成效。