46種門診慢特病 | 不設(shè)起付標準 | 支付比例70% | 年度限額動態(tài)調(diào)整
2025年1月1日起，山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病保障制度全面升級，覆蓋46種病種，統(tǒng)一全省準入與退出標準，取消起付線，按比例直接報銷，并建立動態(tài)調(diào)整機制。參保居民可享受更公平、可持續(xù)的門診醫(yī)療保障。
一、 病種范圍與認定標準
統(tǒng)一病種目錄
納入惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、高血壓、糖尿病等46種疾病，涵蓋慢性病與特殊疾病兩大類別，細分病種包括：- 門診特殊疾病：如白血病、血友病、重癥精神疾病等11類；
- 門診慢性病：如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等35類。
準入與退出機制
- 認定標準：基于臨床診斷標準、檢查報告及病史資料，由定點醫(yī)療機構(gòu)專家組審核；
- 動態(tài)管理：定期復(fù)審（如每2-3年），未達標準者退出保障范圍。
二、 報銷政策與待遇標準
費用報銷結(jié)構(gòu)
項目 政策內(nèi)容 起付標準 全省取消起付線，直接按比例報銷（如太原、朔州等市已執(zhí)行） 支付比例 符合政策范圍內(nèi)費用由居民醫(yī)?；鹬Ц?strong>70%（省級指導(dǎo)標準） 支付限額 按病種設(shè)定月度或年度限額（如高血壓年度限額260元，糖尿病300元） 特殊群體傾斜
- 低保對象：在普通報銷基礎(chǔ)上疊加醫(yī)療救助，報銷比例提升至80%-90%；
- “雙通道”藥品：295種國談藥品納入報銷，憑處方可在定點藥店購藥并直接結(jié)算。
三、 服務(wù)管理與實施機制
跨區(qū)域結(jié)算
支持省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，報銷比例降低10個百分點（如本地70%→異地60%）。經(jīng)辦流程優(yōu)化
- 線上申請：通過“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞柼峤徊牧?，10個工作日內(nèi)完成審核；
- 一次辦結(jié)：復(fù)審?fù)ㄟ^后待遇自動延續(xù)，無需重復(fù)提交資料。
山西省通過省級統(tǒng)籌推動門診慢特病待遇標準化，明確“先待遇統(tǒng)一、后基金統(tǒng)收統(tǒng)支”的路徑，2027年底前將實現(xiàn)全省支付比例與限額完全統(tǒng)一。此舉顯著減輕患者門診負擔(dān)，尤其惠及需長期用藥的慢性病患者，標志著醫(yī)保制度從“保住院”向“保門診”深化轉(zhuǎn)型。參保居民可通過年度集中繳費與線上服務(wù)平臺及時獲取政策更新與個性化服務(wù)。