5類(lèi)核心材料
2025年西藏那曲辦理門(mén)診特殊病種需準(zhǔn)備醫(yī)院診斷證明、病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、身份證及醫(yī)保卡、申請(qǐng)表，部分情況需補(bǔ)充近期免冠照片。
一、基礎(chǔ)身份與醫(yī)保憑證
- 身份證及復(fù)印件：提供申請(qǐng)人有效身份證原件及清晰復(fù)印件，未成年人可使用戶(hù)口本替代。
- 醫(yī)?？皬?fù)印件：需攜帶本人醫(yī)?？?/strong>（或醫(yī)保電子憑證），用于關(guān)聯(lián)醫(yī)保賬戶(hù)及后續(xù)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。
二、醫(yī)療診斷相關(guān)材料
- 醫(yī)院診斷證明
由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，明確診斷為特殊病種，需包含患者基本信息、疾病名稱(chēng)、診斷依據(jù)及醫(yī)生簽字、醫(yī)院公章。
- 病歷資料
包括完整門(mén)診病歷、住院病歷、出院小結(jié)等，需詳細(xì)記錄病情發(fā)展及診療過(guò)程。
- 檢查檢驗(yàn)報(bào)告
提供與病種相關(guān)的化驗(yàn)結(jié)果、影像檢查（如CT、核磁共振）、病理報(bào)告等原件及復(fù)印件，作為病情輔助證明。
三、申請(qǐng)表格及其他材料
- 《門(mén)診特殊病種申請(qǐng)表》
需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)生填寫(xiě)、簽字并蓋章，科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。
- 近期免冠照片
部分地區(qū)要求提供1寸近期免冠照片2張，用于制作特殊病種就醫(yī)憑證。
四、材料要求對(duì)比表
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 身份證/醫(yī)保卡 | 原件+復(fù)印件，復(fù)印件需清晰可辨 | 未成年人可用戶(hù)口本替代身份證 |
| 診斷證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具，含疾病名稱(chēng)、診斷依據(jù)、醫(yī)生及醫(yī)院公章 | 需與申請(qǐng)病種直接相關(guān) |
| 病歷資料 | 門(mén)診/住院病歷、出院小結(jié)等，需完整記錄病情 | 優(yōu)先提供近3個(gè)月內(nèi)的資料 |
| 檢查報(bào)告 | 化驗(yàn)、影像、病理等報(bào)告原件及復(fù)印件 | 報(bào)告需由正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具 |
| 申請(qǐng)表 | 醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章，醫(yī)生及科室負(fù)責(zé)人簽字 | 表格信息需與病歷一致 |
辦理門(mén)診特殊病種時(shí)，建議提前向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)最新要求，確保材料齊全且符合規(guī)范，以便順利享受不設(shè)起付線(xiàn)、年度限額內(nèi)報(bào)銷(xiāo)70% 的醫(yī)保待遇。