2025年廣西桂林醫(yī)保共濟(jì)采用"個人賬戶按月劃扣+統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)"的雙軌制扣款模式，參保人門診費(fèi)用先由個人賬戶支付，超限部分由統(tǒng)籌基金按70%-90%比例報銷。
廣西桂林醫(yī)保共濟(jì)機(jī)制通過個人賬戶與統(tǒng)籌基金的協(xié)同運(yùn)作實(shí)現(xiàn)費(fèi)用分擔(dān)，具體扣款流程涉及賬戶劃轉(zhuǎn)、報銷比例、結(jié)算方式等多維度規(guī)則，參保人需了解扣款順序、比例計算及特殊情形處理等核心要點(diǎn)。
（一）個人賬戶扣款規(guī)則
劃扣基數(shù)與比例
職工醫(yī)保個人賬戶按月劃入資金，劃入基數(shù)分別為：在職人員以本人繳費(fèi)基數(shù)為基準(zhǔn)，45歲以下按3.2%劃入，45歲（含）以上按3.5%劃入；退休人員以基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按3.8%劃入。靈活就業(yè)人員按繳費(fèi)基數(shù)的3%劃入。表：2025年桂林醫(yī)保個人賬戶劃入比例對照表
參保類型 年齡/狀態(tài) 劃入基數(shù) 劃入比例 月均劃入額（示例） 在職職工 45歲以下 繳費(fèi)基數(shù) 3.2% 約192元（基數(shù)6000元） 在職職工 45歲（含）以上 繳費(fèi)基數(shù) 3.5% 約210元（基數(shù)6000元） 退休人員 不限年齡 基本養(yǎng)老金 3.8% 約228元（養(yǎng)老金6000元） 靈活就業(yè)人員 不限年齡 繳費(fèi)基數(shù) 3.0% 約180元（基數(shù)6000元） 扣款優(yōu)先級
參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診統(tǒng)籌、門診慢性病、住院等費(fèi)用時，系統(tǒng)優(yōu)先從個人賬戶余額中扣款，個人賬戶不足支付時，方可啟動統(tǒng)籌基金報銷。例如：某參保人門診費(fèi)用500元，個人賬戶余額300元，則先扣除300元，剩余200元進(jìn)入統(tǒng)籌報銷流程。家庭共濟(jì)使用限制
個人賬戶資金可授權(quán)給配偶、父母、子女使用，但僅限支付其在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的自付費(fèi)用，不能用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健等非醫(yī)療支出。共濟(jì)綁定需通過"廣西醫(yī)保"APP線上辦理，實(shí)時生效。
（二）統(tǒng)籌基金分擔(dān)機(jī)制
報銷比例與起付線
統(tǒng)籌基金報銷實(shí)行分級分段計算，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別對應(yīng)不同起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例：- 一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線100元，報銷90%
- 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線300元，報銷80%
- 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線600元，報銷70%
表：桂林醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷標(biāo)準(zhǔn)（2025年）
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 起付線（元） 報銷比例 年度最高支付限額 一級及以下 100 90% 12萬元（含） 二級 300 80% 12萬元（含） 三級 600 70% 12萬元（含） 特殊人群待遇傾斜
退休人員、困難群體（含低保、特困人員）享受更優(yōu)報銷政策：退休人員各段報銷比例提高5個百分點(diǎn)，困難群體起付線降低50%，報銷比例提高10個百分點(diǎn)，且不設(shè)年度最高支付限額。異地就醫(yī)扣款差異
參保人辦理異地長期居住備案后，在備案地就醫(yī)執(zhí)行桂林本地報銷標(biāo)準(zhǔn)；未備案臨時外出就醫(yī)的，報銷比例降低10個百分點(diǎn)，個人賬戶扣款規(guī)則不變。跨省直接結(jié)算時，系統(tǒng)自動按就醫(yī)地目錄、參保地政策計算扣款金額。
（三）扣款執(zhí)行與監(jiān)督管理
實(shí)時結(jié)算流程
參保人在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)持醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>結(jié)算時，系統(tǒng)自動完成"個人賬戶扣款+統(tǒng)籌基金報銷"全流程，費(fèi)用明細(xì)單清晰標(biāo)注各部分金額，參保人可通過"廣西醫(yī)保"APP查詢每筆扣款記錄。年度清算規(guī)則
每年1月對上年度個人賬戶進(jìn)行清算，結(jié)余資金自動結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度，不計息。統(tǒng)籌基金年度支付超出12萬元的部分，由參保人全額自付，但可申請大病保險補(bǔ)充報銷。違規(guī)扣款處理
對掛床住院、虛假醫(yī)療等騙保行為，醫(yī)保部門有權(quán)追回違規(guī)扣款資金，并處2-5倍罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)保結(jié)算資格1-3年。參保人發(fā)現(xiàn)扣款異?？赏ㄟ^12393熱線投訴。
桂林醫(yī)保共濟(jì)扣款機(jī)制通過精細(xì)化設(shè)計個人賬戶與統(tǒng)籌基金的聯(lián)動規(guī)則，既保障了參保人日常小額醫(yī)療需求，又有效分擔(dān)了大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險，同時借助信息化手段實(shí)現(xiàn)扣款透明化與監(jiān)管智能化，為參保人提供可持續(xù)的醫(yī)療保障服務(wù)。
