允許
2025年河南焦作門診特殊病種（門特） 患者可進(jìn)行跨區(qū)選擇，包括省內(nèi)異地就醫(yī)和跨省異地就醫(yī)，符合條件的患者通過備案后可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受直接結(jié)算服務(wù)，報(bào)銷比例執(zhí)行參保地政策。
一、跨區(qū)就醫(yī)范圍與條件
病種范圍
支持高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等10種門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，河南省內(nèi)新增甲狀腺功能亢進(jìn)癥、克羅恩病、再生障礙性貧血等10種地方增補(bǔ)病種，共計(jì)36種門特病種納入跨區(qū)報(bào)銷范圍。備案要求
- 省內(nèi)異地就醫(yī)：無需備案，可直接在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地按病種付費(fèi)政策。
- 跨省異地就醫(yī)：需通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地就醫(yī)備案，備案后可在全國(guó)31個(gè)省市開通門特聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
二、跨區(qū)就醫(yī)報(bào)銷政策
報(bào)銷比例與限額
就醫(yī)類型 起付標(biāo)準(zhǔn) 支付比例 最高支付限額 職工醫(yī)保門特 1000元（中醫(yī)900元） 甲類85%、乙類75% 與住院費(fèi)用合并計(jì)算，執(zhí)行統(tǒng)籌基金限額 城鄉(xiāng)居民門特 不設(shè)起付線 70%-75%（部分病種80%） 單病種年度限額1.1萬-600元不等 跨省異地就醫(yī) 同參保地標(biāo)準(zhǔn) 備案后與參保地一致，未備案下降10%-20% 同參保地標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：持醫(yī)保電子憑證或社保卡在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門特費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷，無需個(gè)人墊付后回參保地手工報(bào)銷。
- 手工報(bào)銷：未直接結(jié)算的費(fèi)用需在出院后3個(gè)月內(nèi)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或經(jīng)辦中心收集材料審核，5000元以下病種由鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)一上報(bào)，5000元以上直接到經(jīng)辦中心辦理。
三、跨區(qū)就醫(yī)流程優(yōu)化
資格認(rèn)定簡(jiǎn)化
取消線下審批流程，患者可在就診醫(yī)院“慢性病門診”直接申請(qǐng)門特資格，醫(yī)生確診后通過醫(yī)院系統(tǒng)提交申請(qǐng)，當(dāng)天即可完成認(rèn)定，無需往返社保局。特藥保障升級(jí)
42種國(guó)家談判特藥（如肺癌靶向藥、抗排異藥物）納入“雙通道”管理，門診購(gòu)買可直接報(bào)銷且不設(shè)起付線，定點(diǎn)醫(yī)院和藥店均可刷卡結(jié)算。
四、注意事項(xiàng)
就醫(yī)管理
異地就醫(yī)時(shí)需主動(dòng)告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特病種，確保費(fèi)用按門特待遇單獨(dú)結(jié)算；未分開開具處方或發(fā)票的，將按普通門診待遇報(bào)銷。政策查詢
可通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門特病種目錄及報(bào)銷進(jìn)度，或撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保熱線獲取實(shí)時(shí)政策解讀。
2025年焦作門特跨區(qū)選擇政策進(jìn)一步打破地域限制，通過簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大病種覆蓋和提升報(bào)銷便捷性，為患者提供更靈活的就醫(yī)選擇。建議參保人員根據(jù)病情需求，提前辦理備案并確認(rèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，以確保醫(yī)保待遇精準(zhǔn)享受。