46種，自2025年4月1日起實施。2025年山西朔州門診特病急診特病認定的核心是執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病保障制度，將門診特殊疾病和門診慢性病統(tǒng)稱為門診慢特病，統(tǒng)一了病種范圍、認定標準和支付范圍。朔州市自2025年4月1日起實施此新方案，覆蓋46種門診慢特病，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均同步執(zhí)行。認定工作主要由指定的定點醫(yī)療機構(gòu)負責，符合條件的參保人員可按規(guī)定申請，經(jīng)認定后享受相應(yīng)的醫(yī)?；?/strong>支付待遇。
一、 病種范圍與分類 2025年朔州市執(zhí)行的門診慢特病制度，將原有的門診特病和門診慢性病整合為統(tǒng)一的46種病種，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，旨在為費用負擔重的特殊疾病和需長期用藥的慢性病患者提供保障。
門診特殊疾病（門特） 門診特殊疾病主要指那些病情嚴重、治療周期長、醫(yī)療費用高，且部分治療可在門診完成的疾病。這類疾病通常參照住院管理，報銷比例較高。
- 主要病種：根據(jù)全省統(tǒng)一規(guī)定，門診特殊疾病包括惡性腫瘤的門診治療（如化療、放療、靶向治療等）、器官移植后的抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病（包括耐藥結(jié)核?。?、重性精神疾病（如精神分裂癥、雙相情感障礙等）。這些病種是門診慢特病保障的重點。
- 認定特點：對于惡性腫瘤、血友病等部分門診特殊疾病，通常認定后長期有效，無需定期復(fù)審。
門診慢性病門診慢性病指需要長期服藥或定期檢查、醫(yī)療費用負擔較重的慢性疾病。 * 主要病種：涵蓋范圍廣泛，包括高血壓、糖尿病等常見慢性病，以及其他多種影響患者長期健康和生活質(zhì)量的疾病。具體病種目錄由省級統(tǒng)一制定。 * 認定特點：認定后需按規(guī)定進行復(fù)審，以確認病情是否持續(xù)符合標準。
病種分類與復(fù)審周期對比
對比項
門診特殊疾病 (門特)
門診慢性病 (門慢)
定義
病情嚴重、費用高昂、部分治療在門診進行的疾病
需長期用藥、費用負擔較重的慢性疾病
典型病種
惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異、尿毒癥透析、血友病、重性精神疾病、結(jié)核病
高血壓、糖尿病、以及其他多種慢性病
費用特點
單次或累計費用極高
長期累積費用較高
管理方式
通常參照住院管理
按門診慢性病管理
復(fù)審周期
惡性腫瘤、血友病等10個病種原則上免復(fù)審
原則上每2年需復(fù)審一次
認定有效期
長期有效（針對免復(fù)審病種）
通常2年，需復(fù)審續(xù)期
二、 認定流程與所需材料 門診慢特病的認定是享受待遇的前提，2025年朔州市的認定流程正朝著規(guī)范化和便利化方向發(fā)展。
申請主體與受理機構(gòu) 符合條件的參保人員（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人）是申請主體。申請需向指定的定點醫(yī)療機構(gòu)提出，通常是二級及以上定點醫(yī)院。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責對定點醫(yī)療機構(gòu)進行協(xié)議管理 。
申請所需材料 申請認定時，參保人員需準備齊全的材料，一般包括：
- 有效的身份證、社?？?/strong>原件及復(fù)印件；
- 近期一寸照片若干張；
- 與申請病種相關(guān)的病歷資料，如住院病歷復(fù)印件或門診病歷原件；
- 相關(guān)的輔助檢查和檢驗報告；
- 填寫完整的《門診慢特病待遇認定申請表》。
認定流程 認定流程通常包括：參保人員在指定定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請和材料 → 醫(yī)療機構(gòu)組織專家進行鑒定 → 對符合全省統(tǒng)一準入標準的予以認定 → 醫(yī)保部門在系統(tǒng)內(nèi)錄入信息，發(fā)放待遇憑證。部分符合條件的病種可實現(xiàn)“即時辦結(jié)”。
三、 待遇享受與基金管理 通過認定后，參保人員即可在定點醫(yī)藥機構(gòu)享受門診慢特病的醫(yī)保報銷待遇。
基金支付范圍醫(yī)?；?/strong>支付范圍嚴格限定在與認定病種直接相關(guān)的、且符合基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目目錄的費用，包括治療所需的西藥、中成藥、中藥飲片以及必要的檢查、化驗等費用 。
待遇標準 省級制定了待遇指導(dǎo)標準，各市（包括朔州）將結(jié)合本地基金支撐能力和現(xiàn)行政策，逐步統(tǒng)一和規(guī)范待遇標準，目標是在2027年底前實現(xiàn)全省居民醫(yī)保門診慢特病待遇標準的統(tǒng)一 。這意味著報銷比例、起付線、年度支付限額等將有更清晰的規(guī)范。
異地就醫(yī) 對于在山西省內(nèi)異地就醫(yī)的城鄉(xiāng)居民，自2025年1月1日起，無需辦理異地備案，即可直接結(jié)算門診慢特病費用，大大方便了患者 。
2025年山西朔州實施的門診慢特病認定新政策，通過統(tǒng)一46種病種、準入標準和支付范圍，實現(xiàn)了職工醫(yī)保與居民醫(yī)保政策的同步，提升了制度的公平性與規(guī)范性。該政策將惡性腫瘤、器官移植抗排異、尿毒癥透析等重特大疾病納入門診特殊疾病重點保障，并對部分病種實行免復(fù)審，減輕了患者負擔。整個認定流程依托定點醫(yī)療機構(gòu)，強調(diào)材料的規(guī)范性和標準的統(tǒng)一性，同時推動待遇標準的全省統(tǒng)一，旨在為需要長期門診治療的參保患者提供更穩(wěn)定、更便捷、更可及的醫(yī)療保障。
