47種
2025年河南平頂山門(mén)診特殊病種病種目錄涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等47種疾病，參保人員可通過(guò)醫(yī)保局官網(wǎng)、定點(diǎn)醫(yī)院或手機(jī)APP查詢(xún)具體目錄及報(bào)銷(xiāo)政策。
（一）病種目錄范圍
惡性腫瘤
包括肺癌、胃癌、肝癌等實(shí)體瘤及白血病、淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤，需提供病理報(bào)告及住院記錄申請(qǐng)認(rèn)定。慢性疾病
- 糖尿病：需空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L。
- 高血壓：收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，且合并心、腦、腎等靶器官損害。
- 慢性腎功能不全：需肌酐清除率＜60ml/min或eGFR＜90ml/min/1.73m2。
罕見(jiàn)病與特殊疾病
包括血友病、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，需三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科診斷及基因檢測(cè)報(bào)告（部分病種）。
（二）查詢(xún)與認(rèn)定流程
線上查詢(xún)
- 平頂山市醫(yī)保局官網(wǎng)：首頁(yè)點(diǎn)擊“特殊病種查詢(xún)”入口。
- 手機(jī)APP：通過(guò)“河南醫(yī)保”或“平頂山醫(yī)保”APP，輸入身份證號(hào)及醫(yī)保卡號(hào)獲取信息。
線下辦理
- 定點(diǎn)醫(yī)院：攜帶病歷、診斷證明、身份證至醫(yī)保辦提交申請(qǐng)。
- 醫(yī)保中心：各區(qū)縣醫(yī)保服務(wù)大廳可現(xiàn)場(chǎng)查詢(xún)及辦理。
表：門(mén)診特殊病種認(rèn)定材料對(duì)比
| 病種類(lèi)型 | 必需材料 | 認(rèn)定時(shí)限 | 復(fù)審周期 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、住院記錄 | 5個(gè)工作日 | 無(wú)需復(fù)審 |
| 糖尿病 | 血糖檢測(cè)報(bào)告、病史記錄 | 7個(gè)工作日 | 2年 |
| 罕見(jiàn)病 | 基因檢測(cè)、專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn) | 15個(gè)工作日 | 3年 |
（三）報(bào)銷(xiāo)政策與待遇
報(bào)銷(xiāo)比例
- 職工醫(yī)保：85%-90%，年度限額10萬(wàn)元。
- 居民醫(yī)保：70%-80%，年度限額5萬(wàn)元。
用藥范圍
靶向藥、免疫制劑需符合國(guó)家醫(yī)保目錄，部分高價(jià)藥需事前審批。
表：不同病種報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
| 病種 | 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 90% | 80% | 10萬(wàn)元 |
| 糖尿病 | 85% | 70% | 5萬(wàn)元 |
| 慢性腎功能不全 | 90% | 75% | 8萬(wàn)元 |
（四）注意事項(xiàng)
- 異地就醫(yī)：需提前備案，否則報(bào)銷(xiāo)比例下降10%。
- 定點(diǎn)變更：每年1月可申請(qǐng)調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)院。
2025年河南平頂山門(mén)診特殊病種政策通過(guò)擴(kuò)大目錄范圍、簡(jiǎn)化流程、提高報(bào)銷(xiāo)比例，進(jìn)一步減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，建議市民及時(shí)關(guān)注最新動(dòng)態(tài)并合理利用醫(yī)保資源。
