3類核心材料、5項(xiàng)必備證明

2025年山西長治辦理特殊門診需提交身份證明、醫(yī)療證明材料及申請表單，具體材料因病種類型和醫(yī)保政策略有差異，需通過二級以上醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)雙重審核。

一、基礎(chǔ)身份材料

1. 個(gè)人證件

   • 身份證或戶口本原件及復(fù)印件（代辦需附加代辦人身份證及委托書）。
   • 社?？?醫(yī)保卡原件及復(fù)印件，用于核對參保信息。

2. 影像資料

   近期1寸免冠彩色照片2張（部分病種需3張，以當(dāng)?shù)匾鬄闇?zhǔn)）。

二、醫(yī)療證明文件

1. 確診病歷

   • 二級以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明（加蓋醫(yī)院公章），需包含病史、治療方案及主治醫(yī)師簽名。
   • 與申請病種相關(guān)的門診病歷、住院病歷復(fù)印件（近1年內(nèi)），部分病種需提供3個(gè)月以上持續(xù)治療記錄。

2. 檢查檢驗(yàn)報(bào)告

   病種類型	需補(bǔ)充材料
   惡性腫瘤	病理報(bào)告、影像學(xué)檢查（CT/MRI）
   尿毒癥	腎功能檢查、透析記錄
   器官移植術(shù)后	手術(shù)證明、抗排異藥物購買憑證
   糖尿病/高血壓	近期血糖/血壓監(jiān)測記錄、并發(fā)癥檢查報(bào)告

三、申請與審批材料

1. 表單填寫

   • 《門診特殊病種待遇認(rèn)定申請表》（由醫(yī)院?？漆t(yī)師填寫并蓋章）。
   • 部分區(qū)域需同步提交《異地就醫(yī)備案表》（如涉及跨省治療）。

2. 費(fèi)用憑證

   近半年門診發(fā)票原件及費(fèi)用明細(xì)清單，用于報(bào)銷資格核驗(yàn)。

辦理流程通常需15-30個(gè)工作日，審核通過后即可享受門診慢特病醫(yī)保待遇。建議提前咨詢長治市醫(yī)保中心或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦，確保材料完整合規(guī)。