52個病種
2025年廣東河源執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特定病種（門特） 范圍，共覆蓋52個病種，包括惡性腫瘤（放化療、靶向治療）、慢性腎功能不全（血透/腹透）、精神分裂癥、高血壓、糖尿病等，涵蓋精神類、腫瘤類、肝腎疾病類、慢性病類等多個領(lǐng)域。參保人需通過二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診并備案，方可享受不設(shè)起付線的門診報銷待遇，報銷比例按病種和參保類型區(qū)分，年度限額根據(jù)病種設(shè)定。
一、病種范圍與分類
1. 核心保障病種
- 精神類疾病：精神分裂癥、分裂情感性障礙、雙相情感障礙等6種，需長期藥物治療和心理干預(yù)。
- 腫瘤與器官移植類：惡性腫瘤（化療、放療、靶向治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、白血病等，涵蓋放化療、免疫治療等門診手術(shù)及用藥。
- 肝腎疾病類：慢性腎功能不全（血透/腹透）、慢性乙型肝炎、丙型肝炎（HCV RNA陽性）等，需定期透析或抗病毒治療。
2. 慢性病與常見病種
- 高血壓、糖尿病：需提供血壓/血糖監(jiān)測記錄，支持門診用藥和并發(fā)癥檢查報銷。
- 其他慢性病：慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等36種，需二級及以上醫(yī)院確診。
二、報銷政策與待遇標準
1. 支付比例與限額
| 病種類型 | 職工醫(yī)保（在職/退休） | 居民醫(yī)保 | 年度限額（示例） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤（化療/放療） | 按住院標準（約80%-90%） | 按住院標準 | 10萬元 |
| 慢性腎功能不全（血透） | 按住院標準 | 按住院標準 | 6萬元 |
| 高血壓、糖尿病 | 70% / 73% | 70% | 5000-1萬元 |
| 耐多藥肺結(jié)核 | ≥70% | ≥70% | 5萬-6萬元 |
特殊規(guī)則：患兩種及以上門特病種的，年度限額以最高病種為準；異地就醫(yī)未備案的支付比例降低至60%。
2. 藥品與診療范圍
- 甲類藥品：全額納入報銷，直接按比例結(jié)算。
- 乙類藥品：個人先自付10%后，剩余部分按比例報銷（如糖尿病降糖藥、腫瘤靶向藥）。
- 診療項目：門診手術(shù)（如腫瘤射頻消融）、透析治療、放療等直接納入報銷，不包含美容、保健類項目。
三、申請與就醫(yī)管理
1. 資格認定流程
- 材料要求：二級及以上醫(yī)院出具的病歷、檢查報告（如腫瘤病理報告、腎功能指標）、《門特待遇認定表》。
- 辦理渠道：定點醫(yī)院醫(yī)保窗口現(xiàn)場提交，或通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蛏蟼髻Y料備案，審核通過后次日生效。
2. 就醫(yī)與結(jié)算方式
- 定點選擇：需選定1家二級及以上醫(yī)院作為門特定點，一年內(nèi)可變更1次；高血壓、糖尿病可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心備案。
- 直接結(jié)算：在定點醫(yī)院就診時憑醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，個人僅支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理備案，跨省可報銷17個病種（如惡性腫瘤放化療、透析治療），比例按參保地標準執(zhí)行。
四、注意事項
1. 待遇有效期與續(xù)期
部分病種需定期續(xù)期（如高血壓每年1次），逾期未續(xù)期將暫停報銷；長期病種（如器官移植抗排異）可申請2-5年有效期。
2. 不予報銷情形
非備案病種的治療費用、超限額部分、自費藥品（如營養(yǎng)滋補藥、進口美容針劑）、未定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)費用。
參保人可通過河源市醫(yī)保局官網(wǎng)或“粵醫(yī)?！毙〕绦虿樵兺暾》N清單及最新政策，確保就醫(yī)時主動出示門特備案憑證，避免影響報銷。門特政策通過“不設(shè)起付線、高比例報銷、長處方支持”（單次處方最長12周），切實減輕長期門診治療負擔。