不設(shè)起付線。
2025年，河南省對(duì)于特定類型的特殊門(mén)診治療，其起付線標(biāo)準(zhǔn)遵循不設(shè)起付線的原則，主要適用于門(mén)診特定藥品和部分重特大疾病的門(mén)診治療。這意味著參保人員在使用符合規(guī)定的門(mén)診特定藥品或接受特定重特大疾病的門(mén)診治療時(shí)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可直接按比例報(bào)銷，無(wú)需先自付一筆費(fèi)用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)。這一政策旨在減輕患有特定嚴(yán)重或慢性疾病的參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高藥品可及性和治療的連續(xù)性。具體的病種范圍、藥品目錄、報(bào)銷比例及年度支付限額等細(xì)節(jié)，由河南省醫(yī)療保障局根據(jù)國(guó)家和省級(jí)政策動(dòng)態(tài)調(diào)整并公布。
一、 門(mén)診特定藥品政策 部分在門(mén)診使用的高值、特殊藥品被納入“門(mén)診特定藥品”管理范疇，其費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付線。
- 適用范圍：主要指治療重特大疾病、罕見(jiàn)病等需要長(zhǎng)期使用的特定藥品，通常被納入“雙通道”管理，確保患者在定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店都能購(gòu)買(mǎi)并享受同等報(bào)銷待遇。
- 起付線標(biāo)準(zhǔn)：明確不設(shè)起付線，參保人員使用符合規(guī)定的門(mén)診特定藥品，其費(fèi)用在限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)可直接進(jìn)入報(bào)銷環(huán)節(jié) .
報(bào)銷比例與自付：雖然不設(shè)起付線，但乙類門(mén)診特定藥品通常設(shè)有首自付比例，該比例在河南省內(nèi)原則上統(tǒng)一為20% 。報(bào)銷比例則根據(jù)參保人員類別（職工/居民）和具體藥品政策確定。
二、 重特大疾病及特定病種 針對(duì)惡性腫瘤等重特大疾病的門(mén)診治療，以及部分門(mén)診慢性病，有專門(mén)的保障政策，其起付線規(guī)定與普通門(mén)診不同。
- 惡性腫瘤門(mén)診放化療：此類治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行與住院相同的報(bào)銷政策。在一個(gè)審批周期內(nèi)，只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別計(jì)收 。這避免了因多次門(mén)診治療而重復(fù)承擔(dān)起付線。
- 門(mén)診慢性病：對(duì)于鑒定通過(guò)的門(mén)診慢性病，政策規(guī)定不設(shè)起付線，報(bào)銷比例通常不低于65%，實(shí)行定點(diǎn)治療和限額管理 。這大大減輕了慢性病患者的長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)。
- 其他特殊病種：其他納入特殊門(mén)診或門(mén)診特定項(xiàng)目管理的病種，其起付線、報(bào)銷比例和限額由具體政策規(guī)定，部分病種也可能參照慢性病或特定藥品政策執(zhí)行，不設(shè)或合并計(jì)算起付線。
三、 與其他門(mén)診待遇的對(duì)比 為了更清晰地理解特殊門(mén)診的起付線政策，將其與普通門(mén)診統(tǒng)籌進(jìn)行對(duì)比：
門(mén)診類型 | 起付線標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額 | 主要特點(diǎn) |
|---|---|---|---|---|
特殊門(mén)診 (如特定藥品) | 不設(shè)起付線 | 按病種/藥品規(guī)定，可能有首自付 | 按病種/藥品設(shè)定 | 針對(duì)特定重特大疾病、罕見(jiàn)病，藥品費(fèi)用高 |
特殊門(mén)診 (如惡性腫瘤放化療) | 一個(gè)周期內(nèi)計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn) | 執(zhí)行住院報(bào)銷比例 | 執(zhí)行住院年度限額 | 門(mén)診治療視同住院管理 |
特殊門(mén)診 (如門(mén)診慢性病) | 不設(shè)起付線 | 不低于65% | 按病種設(shè)定，實(shí)行限額管理 | 長(zhǎng)期服藥，減輕持續(xù)負(fù)擔(dān) |
普通門(mén)診統(tǒng)籌 (職工) | 按次設(shè)定，原則上每次不超過(guò)50元，基層不設(shè) | 三級(jí)醫(yī)院不低于50%，二級(jí)及以下更高 | 年度限額（如省直約1500元） | 覆蓋常見(jiàn)病、多發(fā)病門(mén)診費(fèi)用 |
普通門(mén)診統(tǒng)籌 (居民) | 每次不低于50元 | 起付線以上報(bào)銷50%以上 | 年度限額 | 主要用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)病診療 |
2025年河南省的特殊門(mén)診起付線政策體現(xiàn)了對(duì)重特大疾病和慢性病患者的傾斜保障。核心在于，無(wú)論是使用門(mén)診特定藥品、進(jìn)行惡性腫瘤門(mén)診放化療，還是治療門(mén)診慢性病，均采取了不設(shè)起付線或僅在一個(gè)治療周期內(nèi)計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)惠措施。這有效降低了患者的先行支付壓力，確保了特定疾病患者能夠及時(shí)、持續(xù)地獲得必要的治療和藥品，是河南省醫(yī)療保障體系精細(xì)化、人性化發(fā)展的重要體現(xiàn)。