20個工作日內完成審批，67種職工病種和68種城鄉(xiāng)居民病種納入保障范圍，支付比例最高達90%。

甘肅定西市門診慢特?。ㄩT特）申請路徑是參保人員享受特殊疾病門診醫(yī)療保障的重要流程，2025年起執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，涵蓋從申請條件、材料準備、認定流程到待遇享受的全鏈條服務。申請人需滿足二級及以上定點醫(yī)療機構確診要求，準備有效身份證件、申請表及相關病情證明材料，通過醫(yī)院住院期間"出院即享"或醫(yī)保經辦窗口"一窗受理"兩種主要渠道提交申請，經專家認定后即可享受相應病種的門診醫(yī)療保障待遇。

一、申請條件與適用對象

1. 參保資格：參加定西市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員均可申請門特待遇。

2. 疾病要求：申請人所患疾病必須屬于門特病種目錄范圍，且需經二級及以上定點醫(yī)療機構確診。2025年起，定西市門特病種分為兩類管理：

   • Ⅰ類：全省統(tǒng)一的63個病種
   • Ⅱ類：定西市根據地方特點選擇的5個病種（潰瘍性結腸炎、運動神經元病、干燥綜合征[舍格倫]、銀屑病、白癜風）

3. 病情標準：疾病需符合《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準及復審期限》中規(guī)定的具體診斷標準，通常要求治療周期長、病情相對穩(wěn)定、診療方案明確、臨床路徑清晰、長期或終身需在門診治療。

二、申請材料準備

1. 基本材料：

   • 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡
   • 《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》
   • 近期一寸免冠照片（部分病種需要）

2. 病情證明材料：

   • 初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供符合規(guī)定期限的患者本人與所申請病種相符合的住院病歷或醫(yī)保定點醫(yī)療機構的體檢資料
   • 門診病歷、相關檢查資料
   • 副主任以上醫(yī)師診斷證明、?？圃\療計劃等

3. 特殊情況補充材料：

   • 異地就醫(yī)患者需提供異地住院相關資料
   • 病種變更需提供原門特認定證明及變更申請說明

三、申請渠道與流程

1. 住院期間"出院即享"申請：

   • 患者在住院期間，主治醫(yī)師將符合門特認定條件的情況告知患者或家屬
   • 患者或家屬在住院期間填寫申請表
   • 具有門特認定資格醫(yī)院的認定專家組按規(guī)定進行認定
   • 醫(yī)院醫(yī)保科直接錄入甘肅省醫(yī)療保障信息平臺
   • 患者出院后直接享受門特待遇，實現(xiàn)"隨到隨審、出院即享"

2. 醫(yī)保經辦窗口"一窗受理"申請：

   • 異地住院患者回參保地辦理門特時，無需二次住院
   • 患者向參保地醫(yī)保經辦窗口提交相關檢查或住院資料
   • 醫(yī)保經辦窗口統(tǒng)一組織專家認定審核
   • 認定通過后錄入系統(tǒng)，患者開始享受門特待遇

3. 傳統(tǒng)申請方式：

   • 參保人員到具有門特認定資格的定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門提交申請材料
   • 醫(yī)療機構組織專家進行認定
   • 認定通過后由醫(yī)療機構錄入系統(tǒng)
   • 申請人可在20個工作日內查詢認定結果

四、認定標準與復審管理

1. 認定標準：

   • 執(zhí)行《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準及復審期限》
   • 不同病種有特定的診斷標準和病情要求
   • 認定需由具有門特認定資格的醫(yī)療機構副主任以上醫(yī)師進行

2. 復審管理：

   • 大部分病種設有復審期限，復審期限統(tǒng)一從2025年1月起重新計算
   • 參保人員應在復審期限截止日前3個月內申請復審
   • 復審期間仍按原病種繼續(xù)享受相應待遇
   • 未在規(guī)定時間內提出復審申請的，復審期限截止后不再繼續(xù)享受相應待遇
   • 部分病種（如血友病、惡性腫瘤等）復審期限為長期，無需定期復審

3. 病種變更：

   • 參保人員因病情發(fā)展等原因確需變更或新增病種的，需重新進行病種申請認定
   • 除特定病種外，本年度內已產生費用的門特病種不予變更
   • 病種變更需到參保地醫(yī)保經辦機構辦理，對原病種停止門特待遇享受

五、待遇享受與報銷標準

1. 報銷比例：

   • 職工醫(yī)保：一般病種政策范圍內支付比例為85%，特殊病種（如惡性腫瘤、血液透析等）為90%
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：一般病種政策范圍內支付比例為70%，特殊病種為80%

2. 支付限額：

   • 不同病種設有不同的年度最高支付限額
   • 門診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限于當年使用，不得結轉累加到次年
   • 對患多種門診慢特病的參保人員，職工和城鄉(xiāng)居民均可申報2種門特病種
   • 多病種參保人員個人門診慢特病統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額為：兩個病種中最高的限額與定額（500元）之和

3. 享受周期：

   • 門診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期
   • 參保人員申請門特經定點醫(yī)療機構認定審批后當月開始享受待遇
   • 認定后的統(tǒng)籌基金年度支付限額為認定病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額月平均值乘以本年內剩余月份，取整數(shù)確定

4. 異地就醫(yī)結算：

   • 省內異地就醫(yī)：無需備案，在就醫(yī)地門特定點醫(yī)藥機構直接結算
   • 跨省異地就醫(yī)：需辦理跨省異地就醫(yī)備案，且限10種門特病種（高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎）
   • 未在就醫(yī)地直接結算的，由參保人員先行全額墊付費用，持發(fā)票和醫(yī)療費用明細清單等相關資料到參保地醫(yī)保經辦機構手工報銷

甘肅定西市門診慢特病申請路徑以便民高效為核心，通過出院即享、一窗受理等創(chuàng)新舉措，大幅提升了參保人員的獲得感和滿意度。申請人只需準備基本材料和病情證明，通過醫(yī)院或醫(yī)保經辦機構提交申請，經專家認定后即可享受相應病種的醫(yī)療保障待遇。隨著政策的不斷完善和服務的持續(xù)優(yōu)化，定西市門特申請將更加便捷，報銷比例和支付限額也將根據基金承受能力和群眾需求適時調整，切實減輕患者醫(yī)療負擔，保障參保人員的基本醫(yī)療需求。