具體規(guī)則以2025年荊州市醫(yī)保局公布文件為準(zhǔn)
2025年湖北荊州門診共濟(jì)賬戶規(guī)則將延續(xù)醫(yī)保改革核心原則，通過(guò)優(yōu)化個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化家庭共濟(jì)功能，提升普通門診保障水平。參保人員需重點(diǎn)關(guān)注資金計(jì)入方式、報(bào)銷比例及使用范圍調(diào)整，以下分項(xiàng)詳述：
一、賬戶資金計(jì)入規(guī)則
在職職工賬戶計(jì)入
- 個(gè)人繳納部分（繳費(fèi)基數(shù)2%）全額劃入個(gè)人賬戶
- 單位繳納部分全部納入統(tǒng)籌基金（不再劃入個(gè)人賬戶）
- 示例：月繳費(fèi)基數(shù)6000元，個(gè)人賬戶月計(jì)入額=120元
退休人員賬戶計(jì)入
- 按荊州市2024年人均養(yǎng)老金2.5%定額劃入（2025年標(biāo)準(zhǔn)待公布）
- 保留終身醫(yī)保待遇資格要求（累計(jì)繳費(fèi)男滿30年/女滿25年）
參保類型 資金來(lái)源 計(jì)入比例/金額 年度限額 在職職工 個(gè)人繳費(fèi) 繳費(fèi)基數(shù)2% 無(wú)上限 退休人員 統(tǒng)籌基金 養(yǎng)老金均值2.5% 定額封頂 靈活就業(yè) 個(gè)人全額繳費(fèi) 參照在職標(biāo)準(zhǔn) 同在職
二、門診統(tǒng)籌報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
起付線與封頂線
- 年度累計(jì)起付線：在職職工300元/退休人員200元
- 支付限額：在職職工4000元/退休人員5000元（據(jù)湖北省級(jí)指導(dǎo)意見(jiàn)預(yù)估）
分級(jí)診療報(bào)銷比例
- 一級(jí)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職70%/退休80%
- 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職60%/退休70%
- 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職50%/退休60%
三、賬戶共濟(jì)使用范圍
支付主體拓展
- 支持配偶、父母、子女等直系親屬共用賬戶資金
- 覆蓋范圍：
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診個(gè)人自付費(fèi)用
- 定點(diǎn)藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品/醫(yī)療器械
使用限制
- 禁止支付公共衛(wèi)生費(fèi)用、養(yǎng)生保健等非醫(yī)療支出
- 不可抵扣體檢費(fèi)用或健康管理服務(wù)
可使用場(chǎng)景 禁止使用場(chǎng)景 親屬門急診自付部分 疫苗接種等公共衛(wèi)生服務(wù) 目錄內(nèi)藥品/耗材購(gòu)買 保健品、滋補(bǔ)類中藥 家庭成員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi) 健身中心、美容機(jī)構(gòu)消費(fèi)
四、結(jié)算與監(jiān)管機(jī)制
直接結(jié)算流程
- 持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ?strong>定點(diǎn)機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算
- 異地就醫(yī)執(zhí)行湖北省統(tǒng)一備案規(guī)則
違規(guī)行為監(jiān)管
- 重點(diǎn)監(jiān)控虛構(gòu)消費(fèi)、套取資金等行為
- 查實(shí)違規(guī)將凍結(jié)賬戶并追回資金
醫(yī)保門診共濟(jì)改革旨在強(qiáng)化基金統(tǒng)籌效能，實(shí)現(xiàn)“小病有保障、大病減負(fù)擔(dān)”目標(biāo)。荊州參保人員需動(dòng)態(tài)關(guān)注醫(yī)保政策調(diào)整，確保合規(guī)使用賬戶資金，充分享受改革紅利。