2025年9月1日起執(zhí)行，門特病種增至62種，職工與居民年度支付限額最高28萬元和16萬元。
2025年四川南充門特申請方式以《南充市基本醫(yī)療保險門診慢特病管理實施細則》為核心，涵蓋門診慢性病與門診特殊病兩大類，共計62種病種，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人可向市縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或符合條件的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請，需提供有效身份證件、病歷資料及門診慢特病病種待遇認定申請表，辦理形式支持窗口辦理與網(wǎng)上辦理，辦結(jié)時限最快1個工作日，部分病種需定期復(fù)審，報銷不設(shè)起付線，支付比例與限額根據(jù)病種與人群類型差異化設(shè)置。
一、申請條件與病種范圍
申請對象
- 南充市參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。
- 患有門診慢性病或門診特殊病目錄范圍內(nèi)疾病，需長期門診治療。
病種分類與范圍
- 門診慢性病：33種，如糖尿病、高血壓等，主要依賴藥物長期治療。
- 門診特殊病：29種，如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析等，病情穩(wěn)定后門診治療。
- 2025年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新增33種慢性病報銷，原有部分病種調(diào)整歸類。
病種類型 | 數(shù)量 | 報銷特點 | 舉例病種 |
|---|---|---|---|
門診慢性病 | 33 | 年度限額較低，報銷比例60% | 糖尿病、高血壓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 |
門診特殊病 | 29 | 年度限額較高，按住院政策報銷 | 惡性腫瘤、透析、器官移植術(shù)后 |
新增居民慢性病 | 33 | 從無到有，減輕居民負擔(dān) | （具體見南充醫(yī)保目錄） |
二、申請材料與辦理流程
申請材料
- 有效身份證件（電子或原件）。
- 病歷資料：二級及以上醫(yī)院出具的半年內(nèi)出院病情證明書或門診病情證明書、相關(guān)檢查報告。
- 門診慢特病病種待遇認定申請表（可在線下載或現(xiàn)場領(lǐng)取）。
- 部分病種需提供電子照片或特定認定表（如高值藥品）。
辦理流程
- 線上辦理：通過四川政務(wù)服務(wù)網(wǎng)全程網(wǎng)辦，上傳材料，等待審核。
- 線下辦理：前往南充市醫(yī)保服務(wù)大廳（順慶區(qū)北湖路111號）或各區(qū)縣政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口提交材料。
- 認定機構(gòu)：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)（如川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）。
- 辦結(jié)時限：法定15個工作日，承諾最快1個工作日（縣級即辦件）。
辦理形式 | 辦理地點 | 辦結(jié)時限 | 是否支持快遞 |
|---|---|---|---|
網(wǎng)上辦理 | 四川政務(wù)服務(wù)網(wǎng) | 10個工作日 | 是 |
窗口辦理 | 市縣醫(yī)保服務(wù)大廳/政務(wù)服務(wù)中心 | 1-10個工作日 | 部分支持 |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與復(fù)審管理
支付標(biāo)準(zhǔn)
- 職工慢性病：年度限額1000元、1500元、4800元，報銷比例60%。
- 居民慢性病：年度限額600元、1000元、2400元，報銷比例60%。
- 職工特殊病：年度限額4800元至28萬元，按住院政策報銷。
- 居民特殊病：年度限額2880元至16萬元，按住院政策報銷。
- 多病種可同時申報，按就高原則享受待遇，年度累計不超過個人統(tǒng)籌基金最高支付限額。
復(fù)審與有效期
- 部分病種設(shè)置待遇有效期，期滿需繼續(xù)治療的應(yīng)重新申請認定。
- 治療方案變更需醫(yī)生開具變更申請單，經(jīng)醫(yī)保辦審核后生效。
- 原已認定病種在2025年政策調(diào)整后仍保留的，無需重新認定，按新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
人群類型 | 慢性病年度限額（元） | 特殊病年度限額（元） | 報銷比例 | 起付線 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 1000/1500/4800 | 4800~280000 | 60%（慢特病） | 無 |
居民醫(yī)保 | 600/1000/2400 | 2880~160000 | 60%（慢特?。?/p> | 無 |
2025年四川南充門特申請方式全面優(yōu)化，病種范圍擴大、支付標(biāo)準(zhǔn)提升、辦理流程便捷，參保人可根據(jù)自身情況選擇線上或線下途徑申請，享受更高效的醫(yī)保服務(wù)與更全面的醫(yī)療費用保障，切實減輕長期門診治療負擔(dān)。