500元/年起付標準，75%職工報銷比例，60%居民報銷比例，42種職工病種，39種居民病種

寧夏固原地區(qū)門診特殊病種政策是醫(yī)保體系的重要組成部分，旨在減輕患有特定慢性疾病或特殊疾病患者的醫(yī)療費用負擔。該政策明確了病種范圍、申請條件、待遇標準及管理流程，為參保人員提供門診醫(yī)療保障，有效緩解長期治療帶來的經濟壓力，提高醫(yī)療保障水平。

一、門診特殊病種范圍

1. 職工醫(yī)保門診特殊病種 2025年寧夏固原地區(qū)職工醫(yī)保門診特殊病種共包含42種，涵蓋常見慢性病和特殊疾病。這些病種由自治區(qū)醫(yī)療保障部門會同財政、衛(wèi)生健康部門，結合醫(yī)?；疬\行實際，依據疾病譜特點，選擇發(fā)病率高、病情相對穩(wěn)定、診療方案明確、臨床路徑清晰、治療效果明顯、政策效益顯著，且需在門診長期治療的疾病納入保障范圍。

2. 居民醫(yī)保門診特殊病種 居民醫(yī)保門診特殊病種共有39種，與職工醫(yī)保病種基本相似，但在數(shù)量和個別病種上有所差異。主要病種包括高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、慢性病毒性肝炎、肝硬化、血液透析、慢性腎臟病、類風濕性關節(jié)炎、精神病等。

3. 病種分類及特點 門診特殊病種可分為慢性病、特殊疾病和重大疾病三大類。慢性病如高血壓、糖尿病等需長期用藥控制；特殊疾病如血液透析、器官移植抗排異治療等需定期醫(yī)療干預；重大疾病如惡性腫瘤門診治療等費用較高，需特殊保障。

二、申請條件與資格認定

1. 基本申請條件 參保人員需滿足以下基本條件方可申請門診特殊病種待遇：一是參加寧夏固原地區(qū)職工或居民基本醫(yī)療保險且正常繳費；二是患有自治區(qū)規(guī)定的門診特殊病種范圍內的疾??；三是疾病診斷符合《寧夏回族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診慢特病保障病種及診斷認定標準》或居民醫(yī)保相應標準；四是提供完整的病史資料和相關檢查檢驗報告。

2. 診斷認定標準 不同病種有不同的診斷認定標準，一般包括：明確的疾病診斷、相關的病史資料、必要的檢查檢驗結果、?？漆t(yī)生的診斷意見等。以高血壓為例，需有高血壓明確診斷的相關病史資料；而糖尿病則需根據血糖檢測值、糖化血紅蛋白等指標進行綜合判斷。

3. 認定醫(yī)院與流程 固原市醫(yī)療保障行政部門負責確定所轄市縣（區(qū)）的門診特殊病種資格認定醫(yī)院，并向社會公布。認定醫(yī)院全區(qū)互認，參保人員可到這些醫(yī)院申請認定門診特殊病種待遇資格，經審批后享受相應保障待遇。申請時需攜帶身份證、醫(yī)?？ā⑾嚓P病史資料和檢查檢驗報告等。

三、待遇標準與報銷政策

1. 起付標準與報銷比例 2025年寧夏固原地區(qū)門診特殊病種起付標準統(tǒng)一為每人500元/年，與普通門診統(tǒng)籌年度起付標準合并計算。職工醫(yī)保報銷比例為75%，居民醫(yī)保報銷比例為60%。對于"兩病"（高血壓、糖尿?。┗颊?，在二級及二級以下醫(yī)療機構取消500元的起付標準，個人年度累計自付政策范圍內費用在500元以內按政策范圍內50%報銷，500元以上政策范圍內報銷比例為60%。

2. 最高支付限額 統(tǒng)籌基金年度最高支付限額按病種分別確定，不同病種有不同的限額標準。例如，高血壓、高血壓并發(fā)癥最高支付限額為2400元，糖尿病為2400元，糖尿病伴有并發(fā)癥為3500元，惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等重大疾病共用住院限額。參保人員罹患多種門診特殊病種的，按照病種最高支付限額由高到低排序，從第三個病種開始，按病種年度限額的80%累計計算。

3. 就醫(yī)管理與藥品供應 參?；颊呙恳粋€醫(yī)保年度可自主選擇一家基層醫(yī)療機構和兩家二級以上醫(yī)療機構簽約就醫(yī)，每年第二、第四季度可重新選擇協(xié)議醫(yī)療機構并簽約。定點醫(yī)療機構可對門診特殊病患者實施長期處方，長期處方周期按最長不超過12周用藥量的原則和要求給藥。通過"雙通道"政策，參?；颊呖赏ㄟ^定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩個渠道購買使用談判藥品，執(zhí)行的醫(yī)保報銷政策。

四、政策優(yōu)化與服務提升

1. 異地就醫(yī)結算 辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，首次（或新增）申請認定門診特殊病種待遇資格的，可持相關病歷資料到區(qū)內認定醫(yī)院或參保地醫(yī)保經辦機構辦理認定手續(xù)，經審批后享受門診特殊病種待遇。參加職工基本醫(yī)療保險的跨省異地長期居住人員，在備案地定點醫(yī)療機構可享受跨省門診特殊病種待遇。

2. 待遇調整機制 確因治療需要調整門診特殊病種最高支付限額的，參保人員可向區(qū)內二級甲等及以上醫(yī)療機構提出申請，辦理異地就醫(yī)備案的人員可向區(qū)內二級甲等及以上醫(yī)療機構或參保地醫(yī)保經辦機構提出申請，經參保地醫(yī)保經辦機構審核后可適當調整限額。

3. 監(jiān)督管理措施 醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保險經辦機構依據醫(yī)療保障政策規(guī)定及醫(yī)保服務協(xié)議相關約定，將定點醫(yī)療機構門診特殊病種保障工作和服務質量納入年度考核，考核結果與年度基金清算掛鉤。對違規(guī)確定門診特殊病種保障資格和批準最高支付限額的，將依照協(xié)議和相關法律追究協(xié)議醫(yī)療機構及其主要負責人和相關醫(yī)保醫(yī)師的責任。

寧夏固原地區(qū)門診特殊病種政策通過明確的病種范圍、科學的申請標準、合理的待遇水平和規(guī)范的管理流程，為患有特殊疾病的參保人員提供了有效的醫(yī)療保障，減輕了患者的醫(yī)療費用負擔，提高了醫(yī)療保障的公平性和可及性，促進了全民健康目標的實現(xiàn)。