33種門診慢性病、10種重特大疾病門診病種、214種門診特定藥品
河南鄭州門診慢特病及門診手術報銷政策涵蓋門診慢性病、重特大疾病門診病種和門診特定藥品三大類別，實行限額管理、定點治療、不設起付標準，職工醫(yī)保報銷比例85%，居民醫(yī)保報銷比例70%-85%，具體病種及限額依據(jù)不同病種和治療方案有所區(qū)分，參保人員最多可同時享受兩種門診慢特病待遇，異地就醫(yī)部分病種已實現(xiàn)直接結算。
一、門診慢性病病種及報銷標準
鄭州市門診慢性病共33種，職工醫(yī)保報銷比例85%，居民醫(yī)保報銷比例70%（終末期腎病透析報銷85%），實行月度或年度限額管理。主要病種包括惡性腫瘤、異體器官移植、造血干細胞移植、伴嚴重并發(fā)癥的糖尿病、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、帕金森氏病、急性腦血管病后遺癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病（伴靶器官損害）、類風濕性關節(jié)炎、慢性支氣管炎肺氣腫、慢性肺源性心臟病、結核病、肺間質纖維化、慢性心力衰竭、慢性丙型肝炎、骨髓增生異常綜合癥、視網膜靜脈阻塞、高脂血癥、前列腺增生（中、重度）、血管性癡呆、腎病綜合征、抑郁癥（中、重度）、炎癥性腸病、精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、終末期腎?。ㄑ和肝?、腹膜透析）等。
病種舉例 | 職工月度限額（元） | 居民月度限額（元） | 報銷比例（職工/居民） |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 1000 | 600 | 85%/70% |
異體器官移植（術后0-1年） | 5500 | 3600 | 85%/70% |
伴嚴重并發(fā)癥的糖尿病 | 300 | 200 | 85%/70% |
終末期腎?。ㄑ和肝觯?/p> | 7000（合規(guī)費用） | 7000（合規(guī)費用） | 85%/85% |
精神分裂癥 | 150000（年） | 150000（年） | 85%/70% |
- 惡性腫瘤：含門診放化療、靶向治療等，月度限額職工1000元、居民600元。
- 器官移植及造血干細胞移植：術后分年限額，術后0-1年職工5500元/月、居民3600元/月，術后1-3年職工4000元/月、居民2500元/月，3年以上職工3200元/月、居民2000元/月。
- 終末期腎病：血液透析合規(guī)費用7000元/月，腹膜透析6000元/月，居民報銷比例提高至85%。
- 精神類疾病：精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等，年度限額15萬元。
二、重特大疾病門診病種及報銷標準
鄭州市重特大疾病門診病種共10種，職工醫(yī)保報銷比例85%，居民醫(yī)保報銷比例80%，乙類藥品和部分費用診療項目首自付比例為0，實行月度或年度限額管理。病種包括I型糖尿病、甲狀腺機能亢進、再生障礙性貧血、苯丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥、初治肺結核、復治肺結核、結核性胸膜炎、單耐藥肺結核、多耐藥肺結核、耐多藥肺結核等。
病種舉例 | 月度限額（元） | 期限 | 報銷比例（職工/居民） |
|---|---|---|---|
I型糖尿病 | 400 | 長期 | 85%/80% |
苯丙酮尿癥 | 20000（年） | 長期 | 85%/80% |
初治肺結核 | 850 | 6個月 | 85%/80% |
耐多藥肺結核 | 1670 | 24個月 | 85%/80% |
- I型糖尿病、甲狀腺機能亢進：月度限額分別為400元、200元，長期享受。
- 苯丙酮尿癥：經典型年度限額20000元，四氫生物蝶呤缺乏癥不設限額。
- 結核病類：初治、復治、單耐藥、多耐藥、耐多藥肺結核及結核性胸膜炎，月度限額850-1670元，治療期限6-24個月不等。
三、門診特定藥品及報銷標準
鄭州市重特大疾病醫(yī)療保障門診特定藥品共214種，主要為臨床必需、適應癥明確、價格昂貴、適于門診治療的國家談判藥品，職工醫(yī)保報銷比例85%，居民醫(yī)保報銷比例80%，乙類藥品首自付比例根據(jù)不同藥品政策有差異，實行限額或限治療方案管理。參保人員同時享受門診規(guī)定病種、重特大疾病門診病種、門診特定藥品待遇累計不超過2個。
類別 | 藥品數(shù)量 | 報銷比例（職工/居民） | 管理方式 |
|---|---|---|---|
門診特定藥品 | 214種 | 85%/80% | 限額/限治療方案 |
門診慢性病 | 33種 | 85%/70%（透析85%） | 限額管理 |
重特大疾病門診病種 | 10種 | 85%/80% | 限額管理 |
- 藥品范圍：涵蓋抗腫瘤藥、靶向藥、罕見病用藥、免疫抑制劑等，需符合適應癥及治療方案。
- 報銷管理：部分藥品實行年度限額，部分按治療方案限定周期及費用。
- 疊加限制：參保人員最多可同時享受兩種門診慢特病待遇（含門診特定藥品）。
河南鄭州門診慢特病及門診手術報銷政策體系完善，覆蓋病種全面，報銷比例科學，限額管理合理，有效減輕參?；颊唛T診醫(yī)療費用負擔，保障慢特病患者長期用藥及治療需求，促進醫(yī)保基金高效可持續(xù)運行。