醫(yī)保基金不支付，由個人全額承擔。
2025年廣東陽江門診特殊病種（以下簡稱“門特”）目錄外費用指未納入基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務設(shè)施標準的費用，此類費用醫(yī)保基金不予支付，需由參保人個人全額承擔。
一、目錄外費用的核心界定
費用范圍
- 藥品：未列入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2025年版）》的藥品，包括部分進口藥、特效藥、保健藥等。
- 診療項目：如美容整形、非治療性體檢、高端醫(yī)療設(shè)備檢查（PET-CT等）等非必需醫(yī)療服務。
- 服務設(shè)施：超標準病房、特需護理等超出醫(yī)保規(guī)定標準的服務。
排除情形
與門特病種治療直接相關(guān)的藥品和項目，即使暫時未納入目錄，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)申請、醫(yī)保部門審核后，可納入臨時報銷范圍。
二、費用處理規(guī)則與對比
- 目錄內(nèi)外費用報銷差異
| 項目 | 目錄內(nèi)費用 | 目錄外費用 |
|---|---|---|
| 報銷主體 | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金、大病保險、醫(yī)療救助 | 參保人個人 |
| 報銷比例 | 職工醫(yī)保85%-90%，居民醫(yī)保70%-80%（如惡性腫瘤、血友病等） | 0% |
| 支付限額 | 按病種設(shè)定月度/年度限額（如類風濕關(guān)節(jié)炎職工6000元/年，居民4000元/年） | 無 |
| 起付線 | 無（2025年廣東取消門特起付線） | 無 |
- 特殊群體補充保障
- 低保戶、特困人員：目錄內(nèi)個人負擔費用可通過醫(yī)療救助進一步報銷，但目錄外費用仍需自付。
- 商業(yè)健康保險：部分商業(yè)保險可報銷目錄外費用，具體以保險合同約定為準。
三、費用控制與優(yōu)化建議
就醫(yī)端規(guī)范
定點醫(yī)療機構(gòu)需嚴格遵循“因病施治”原則，優(yōu)先選擇目錄內(nèi)藥品和項目，使用目錄外項目時需書面告知患者并經(jīng)其簽字確認。
參保人應對措施
- 提前查詢：通過“粵醫(yī)保”小程序或陽江市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢目錄內(nèi)藥品及項目。
- 溝通替代方案：與醫(yī)生協(xié)商使用目錄內(nèi)同類藥品（如國產(chǎn)藥替代進口藥）。
- 異地就醫(yī)備案：跨省就醫(yī)前通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP備案，避免因目錄差異導致額外自費。
政策動態(tài)關(guān)注
2025年廣東新增阿爾茨海默癥、銀屑病等20種門特病種，同步更新報銷目錄，參保人可通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)院獲取最新目錄清單。
參保人在門特治療中產(chǎn)生的目錄外費用需由個人承擔，建議通過優(yōu)先選擇目錄內(nèi)項目、利用補充保障等方式降低負擔。密切關(guān)注醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整，確保合規(guī)費用充分報銷。