46種病種、不設(shè)起付線、線上線下雙渠道申請(qǐng)
2025年山西省門診特病申請(qǐng)需滿足參保身份、病種范圍、材料齊全三大核心條件，具體包括：山西省職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，所患疾病屬于全省統(tǒng)一的46種門診特病病種（含11種門診特殊疾病和35種門診慢性?。?，并按要求提交病歷、檢查報(bào)告等證明材料，通過(guò)線上或線下渠道完成申請(qǐng)流程。
一、參保與病種條件
參保身份要求
- 職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且參保狀態(tài)正常。
- 代辦人須為山西省職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
病種范圍（46種）
- 門診特殊疾?。?1種）：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾?。ê穹至寻Y等6類）、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）。
- 門診慢性?。?5種）：糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)（極高危）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，具體病種可通過(guò)“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)查詢。
互斥病種限制
部分病種不可同時(shí)享受待遇，例如：尿毒癥透析與慢性腎功能不全、肝硬化（失代償期）與病毒性肝炎等。
二、申請(qǐng)材料與流程
必備材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證/社?？◤?fù)印件、1寸紅底照片（線下）、《申報(bào)病種證明材料個(gè)人承諾書》。
- 醫(yī)療證明：近2年內(nèi)住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院紅章）、門診病歷、診斷建議書、1個(gè)月內(nèi)相關(guān)檢查報(bào)告（如糖尿病需血糖檢測(cè)單、尿毒癥需透析記錄）。
申請(qǐng)渠道
渠道類型 具體方式 適用場(chǎng)景 線上申請(qǐng) “山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)/“山西醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)上服務(wù)大廳”→ 門診慢特病申報(bào)模塊上傳材料 操作便捷，推薦中青年參保人員 線下申請(qǐng) 攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門（如三甲醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）提交 老年人或不熟悉線上操作人群 辦理流程與時(shí)限
- 即時(shí)辦結(jié)病種：惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等診斷明確的病種，隨時(shí)受理，當(dāng)日辦結(jié)。
- 普通病種：每月1-20日提交申請(qǐng)，受理至辦結(jié)不超過(guò)20個(gè)工作日，次月1日起享受待遇。
- 專家認(rèn)定：系統(tǒng)隨機(jī)分配專家，48小時(shí)內(nèi)完成審核，結(jié)果通過(guò)短信通知；疑難案例可重新分配專家。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理
報(bào)銷規(guī)則
- 起付線：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
- 報(bào)銷比例：
- 居民醫(yī)保：符合政策的門診費(fèi)用基金支付70%，乙類項(xiàng)目按住院政策先行自付。
- 職工醫(yī)保：定額病種80%，非定額病種在職85%、退休87%。
- 支付限額：
- 門診特殊疾?。簠⒄兆≡汗芾?，納入年度最高支付限額。
- 門診慢性?。喊床》N設(shè)置月度限額，例如糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）300元/月、腎病綜合征（原發(fā)性）375元/月。
多病種疊加待遇
- 多個(gè)門診特殊疾病：累計(jì)按年度最高支付限額執(zhí)行。
- 多個(gè)門診慢性病：在最高限額病種基礎(chǔ)上，其他病種按50%疊加。
復(fù)審與異地結(jié)算
- 復(fù)審要求：尿毒癥透析、腎病綜合征等部分病種有效期為2年，需定期復(fù)審。
- 異地結(jié)算：省內(nèi)異地定額病種可直接結(jié)算；跨省異地僅限高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等5種病種全國(guó)直接結(jié)算。
四、結(jié)果查詢與憑證
申請(qǐng)通過(guò)后，可通過(guò)“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)或網(wǎng)上服務(wù)大廳查詢結(jié)果，自行打印《門診慢特病待遇憑證》，就醫(yī)時(shí)憑此憑證和社?？ㄖ苯咏Y(jié)算。
2025年山西省門診特病政策通過(guò)統(tǒng)一病種、簡(jiǎn)化流程、提高報(bào)銷比例，進(jìn)一步減輕參保患者門診負(fù)擔(dān)。參保人員可根據(jù)自身病情，通過(guò)線上渠道快速提交申請(qǐng)，確保及時(shí)享受醫(yī)保待遇。
