個人賬戶和統(tǒng)籌基金結合
2025年新疆克孜勒蘇柯爾克孜自治州（簡稱克州）門診共濟扣款機制遵循職工醫(yī)保個人賬戶與統(tǒng)籌基金協(xié)同模式，覆蓋職工及家庭成員的門診費用。政策通過優(yōu)化醫(yī)?；鸾Y構，增強門診保障能力，具體扣款流程和規(guī)則如下：
一、 扣款資金來源
- 個人賬戶劃撥
- 在職職工：單位繳納醫(yī)保費部分劃入個人賬戶
- 退休人員：按固定比例由統(tǒng)籌基金定額劃入
- 統(tǒng)籌基金支付
起付線以上、封頂線以下的門診費用由基金按比例支付
表：個人賬戶與統(tǒng)籌基金功能對比
| 類別 | 資金用途 | 支付范圍 | 扣款優(yōu)先級 |
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| 個人賬戶 | 日常門診/藥店購藥 | 自付部分、家庭成員醫(yī)療 | 優(yōu)先扣款 |
| 統(tǒng)籌基金 | 起付線以上合規(guī)費用 | 普通門診、慢特病治療 | 賬戶不足時觸發(fā) |
二、 扣款操作流程
- 結算階段
參保人在定點機構就診后，系統(tǒng)自動執(zhí)行以下步驟：- 校驗醫(yī)保身份及賬戶余額
- 計算起付線內費用（由個人賬戶或現(xiàn)金支付）
- 超出部分按比例分段扣款（個人賬戶優(yōu)先，統(tǒng)籌基金補充）
- 費用分層處理
費用區(qū)間 扣款主體 支付比例 0元-起付線 個人賬戶/現(xiàn)金 100%自付 起付線-封頂線 統(tǒng)籌基金 50%-70% 封頂線以上 個人承擔 100%自付
三、 政策保障范圍
- 覆蓋人群
- 職工醫(yī)保參保人及其直系親屬
- 退休人員享受更高統(tǒng)籌支付比例
- 特殊待遇
- 慢特病患者起付線降低30%
- 基層醫(yī)療機構報銷比例上浮10%
門診共濟改革強化了醫(yī)?；鸹ブ矟δ?，通過個人賬戶家庭共享與統(tǒng)籌基金托底結合，系統(tǒng)性減輕參保人門診負擔。未來政策實施需以克州醫(yī)保局最終細則為準，建議參保人定期查詢官方渠道獲取動態(tài)調整信息。