部分符合條件的私立醫(yī)院可以報(bào)銷。
在海南澄邁縣，門特病即門診慢性特殊疾病，若私立醫(yī)院是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員在這些私立醫(yī)院看門診慢特病就能按規(guī)定報(bào)銷。醫(yī)保報(bào)銷情況，會(huì)因參保類型（城鎮(zhèn)從業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民）和醫(yī)院等級(jí)而不同。
一、醫(yī)保定點(diǎn)私立醫(yī)院的認(rèn)定
只有被認(rèn)定為醫(yī)保定點(diǎn)的私立醫(yī)院，參保人員在其門診治療門特病才能報(bào)銷。醫(yī)保定點(diǎn)私立醫(yī)院需滿足一系列條件，比如醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施、服務(wù)質(zhì)量、管理制度等需符合醫(yī)保部門要求。這方面信息可通過(guò)海南省醫(yī)保部門官網(wǎng)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或電話咨詢了解。
二、門特病的病種范圍
海南省已將 52 種疾病納入醫(yī)保門診慢性特殊疾病保障范圍，涵蓋常見(jiàn)需長(zhǎng)期治療疾病。具體如下：
| 部分門特病病種 | 舉例說(shuō)明 |
|---|---|
| 各種惡性腫瘤 | 如肺癌、乳腺癌等，需長(zhǎng)期門診放化療、靶向治療等 |
| 高血壓 | 達(dá)到一定嚴(yán)重程度，需長(zhǎng)期服藥控制血壓 |
| 糖尿病 | 常需長(zhǎng)期用藥、定期復(fù)查血糖等 |
| 腦血管意外后遺癥 | 如腦梗死、腦出血后的康復(fù)治療階段 |
| 帕金森病 | 需持續(xù)藥物治療緩解癥狀 |
三、報(bào)銷比例及標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例和標(biāo)準(zhǔn)與參保類型、就醫(yī)醫(yī)院等級(jí)緊密相關(guān)。
- 城鎮(zhèn)從業(yè)人員：
- 一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：足額享受醫(yī)保待遇時(shí)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付 90%，個(gè)人承擔(dān) 10%。
- 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付 88%，個(gè)人承擔(dān) 12%。
- 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付 85%，個(gè)人承擔(dān) 15%。
- 城鄉(xiāng)居民：
- 一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：足額享受醫(yī)保待遇時(shí)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付 90%，個(gè)人承擔(dān) 10%。
- 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付 75%，個(gè)人承擔(dān) 25%。
- 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付 65%，個(gè)人承擔(dān) 35%。參保人員在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，接受慢性特殊疾病健康管理服務(wù)，所簽約家庭醫(yī)生開具符合醫(yī)保規(guī)定的慢性特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例提高 5 個(gè)百分點(diǎn)。
四、報(bào)銷流程
- 申請(qǐng)認(rèn)定：參保人員需持醫(yī)保憑證、身份證、診斷證明書及就診相關(guān)材料到本人選定的特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括符合條件的私立醫(yī)院），按要求填寫申報(bào)材料，由醫(yī)院組織專家審核認(rèn)定，通過(guò)后可享受待遇。
- 費(fèi)用結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人支付部分，參保人員與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；統(tǒng)籌基金支付部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。門診慢性特殊疾病患者使用乙類藥品無(wú)需先行自付，使用國(guó)家談判藥品需先行自付 10%（含國(guó)家談判藥品轉(zhuǎn)乙類藥品）。
在海南澄邁縣，若私立醫(yī)院是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，參保人員患規(guī)定范圍內(nèi)的門特病，可按相應(yīng)參保類型和醫(yī)院等級(jí)的報(bào)銷比例報(bào)銷。但具體報(bào)銷事宜，建議參保人員提前向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門咨詢確認(rèn)，以順利享受醫(yī)保待遇。