42種病種，基層70%/三甲55%報(bào)銷比例，終身待遇病種18種
2025年河南省門診特殊病種檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍在國(guó)家政策框架下實(shí)現(xiàn)病種擴(kuò)容至42種，新增阿爾茨海默病、慢性腎病Ⅲ期以上等8類疾病，報(bào)銷比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別差異化設(shè)置，基層衛(wèi)生院70%、三甲醫(yī)院55%，高血壓、糖尿病等18種疾病審核通過(guò)后待遇終身有效，患者可憑《門診慢性病就醫(yī)證》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
一、保障范圍與病種分類
1. 病種目錄
- 國(guó)家基本目錄（37種）：涵蓋心腦血管類（冠心病、腦梗后遺癥、高血壓Ⅲ級(jí)合并靶器官損害）、代謝類（糖尿病胰島素治療、甲狀腺功能減退）、器官病變類（慢性肝炎、重度COPD、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）等，新增阿爾茨海默病、銀屑病等8類。
- 河南地方增補(bǔ)（5種）：包括強(qiáng)直性脊柱炎等，具體可查詢河南省醫(yī)保局官網(wǎng)。
2. 病種分級(jí)
| 類別 | 病種示例 | 待遇特點(diǎn) |
|---|---|---|
| 一類病種 | 惡性腫瘤、器官移植抗排異、尿毒癥透析 | 報(bào)銷比例高（最高95%）、不設(shè)起付線 |
| 二類病種 | 高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 分級(jí)報(bào)銷（基層70%/三甲55%）、終身待遇 |
二、報(bào)銷政策與標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：甲類病種85%、乙類病種75%，進(jìn)入大病保險(xiǎn)后支付比例提升至90%，年度限額與住院合并計(jì)算。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：基層衛(wèi)生院70%、三甲醫(yī)院55%，“兩病”患者使用乙類藥品需先自付10%，剩余部分按比例報(bào)銷。
- 特殊政策：雙病種分開申請(qǐng)可各享8000元/年額度（合計(jì)1.6萬(wàn)元），合并申請(qǐng)限1.2萬(wàn)元。
2. 起付線與結(jié)算規(guī)則
- 起付線：職工醫(yī)保1000元（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元），尿毒癥、血友病等不設(shè)起付線；城鄉(xiāng)居民部分病種取消起付線。
- 結(jié)算方式：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，異地就醫(yī)需備案（省內(nèi)免備案，跨省需提前備案），5000元以下病種由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代收材料。
三、申請(qǐng)流程與材料
1. 申請(qǐng)材料
- 二級(jí)以上醫(yī)院近2年病歷（含長(zhǎng)期用藥記錄）、診斷書（加蓋公章）；
- 關(guān)鍵檢查報(bào)告（如糖化血紅蛋白≥7%、冠脈造影單據(jù)）；
- 身份證、醫(yī)?？ā艨诒緩?fù)印件。
2. 辦理步驟
- 線上：國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP“慢性病專區(qū)”上傳材料（24小時(shí)預(yù)審）；
- 線下：戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣醫(yī)保局提交（避開每月1-5日）；
- 審核：15個(gè)工作日內(nèi)專家評(píng)審，異議可10日內(nèi)補(bǔ)充材料二次審核；
- 生效：當(dāng)月領(lǐng)取電子/實(shí)體《門診慢性病就醫(yī)證》，直接結(jié)算。
四、注意事項(xiàng)
1. 違規(guī)禁區(qū)
- 材料造假納入醫(yī)保失信名單（3年禁享待遇）；
- 超目錄用藥（如保健品）、非定點(diǎn)就醫(yī)自費(fèi)；
- 終身待遇病種每5年需提交新體檢報(bào)告。
2. 異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地直接結(jié)算，執(zhí)行參保地比例；
- 跨省需備案，未備案報(bào)銷比例下降10%-20%。
2025年河南省門診特殊病種報(bào)銷政策通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、提高基層報(bào)銷比例、簡(jiǎn)化異地結(jié)算流程，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人員需注意按時(shí)提交材料、選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過(guò)“分級(jí)診療”“雙病種申報(bào)”等策略提升報(bào)銷額度，具體可撥打河南省醫(yī)保服務(wù)熱線或查詢官網(wǎng)獲取實(shí)時(shí)信息。
