46種（職工醫(yī)保）、47種（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）
2025年湖南省門診慢特病病種目錄按參保類型分為職工醫(yī)保46種、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保47種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保額外包含兒童腦性癱瘓（0~7歲）、小胖威利癥、塵肺病、苯丙酮尿癥（0~14歲） 4個(gè)專屬病種。所有病種均無起付線，職工醫(yī)保在職報(bào)銷80%、退休85%，城鄉(xiāng)居民報(bào)銷70%，可通過線下申請(qǐng)或部分病種線上延期，異地就醫(yī)支持直接結(jié)算。
一、病種范圍及分類
1. 職工醫(yī)保病種（46種）
| 大類 | 具體病種 |
|---|---|
| 惡性腫瘤及血液病 | 惡性腫瘤（康復(fù)/放化療）、慢性再生障礙性貧血、血友病、多發(fā)性骨髓瘤、地中海貧血 |
| 心腦血管疾病 | 高血壓病3級(jí)（合并并發(fā)癥）、糖尿病（合并并發(fā)癥）、冠心病、腦血管意外后遺癥、肺心病、風(fēng)濕性心臟病 |
| 肝腎及代謝疾病 | 肝硬化、慢性腎功能衰竭（透析）、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎 |
| 神經(jīng)及精神疾病 | 帕金森病、癲癇、阿爾茨海默病、精神分裂癥、抑郁癥（重度）、重癥肌無力 |
| 其他慢性病 | 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺動(dòng)脈高壓、器官移植后抗排異治療 |
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病種（47種）
在職工醫(yī)保46種基礎(chǔ)上，新增兒童腦性癱瘓（0~7歲）、小胖威利癥、塵肺病、苯丙酮尿癥（0~14歲），其余病種及分類與職工醫(yī)保一致。
二、申請(qǐng)與報(bào)銷政策
1. 申請(qǐng)條件與材料
- 參保對(duì)象：職工醫(yī)保（在職/退休）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人。
- 所需材料：身份證復(fù)印件、病歷資料（出院記錄/檢查報(bào)告等）、《湖南省門診慢特病待遇資格認(rèn)定表》。
2. 辦理流程
- 線下申請(qǐng)：到二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)保科或醫(yī)保局窗口提交資料，1個(gè)工作日內(nèi)審批。
- 線上延期：31種常見病種（如高血壓、糖尿病）可通過“湘醫(yī)?！盇PP辦理，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)就診記錄，通過后延期1年。
3. 報(bào)銷規(guī)則
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 在職80%、退休85% | 70% |
| 支付限額 | 按病種設(shè)季度限額 | 按病種設(shè)月度限額，季度清零 |
| 異地就醫(yī) | 定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，比例不變 | 無需備案，直接結(jié)算 |
| 生效時(shí)間 | 審批通過次月 | 審批通過次月 |
三、政策調(diào)整與便民措施
1. 2025年新政亮點(diǎn)
- 免申即享：“冠心病PCI術(shù)后”患者出院時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)認(rèn)定待遇，無需提交材料。
- 長處方政策：98個(gè)慢性病種支持12周長期處方，減少購藥次數(shù)。
- 動(dòng)態(tài)管理：待遇有效期1年，到期前60天需線上/線下復(fù)審，未通過者暫停待遇。
2. 注意事項(xiàng)
- 限額清零：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保月度限額當(dāng)季度未用完清零，職工醫(yī)保按季度限額管理。
- 住院沖突：住院期間暫停門診慢特病報(bào)銷，出院后恢復(fù)。
- 材料規(guī)范：線下申請(qǐng)需專科醫(yī)生簽字、醫(yī)院醫(yī)保科蓋章，病歷資料需加蓋病案室公章。
湖南省門診慢特病保障已實(shí)現(xiàn)全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，參保人可通過“湘醫(yī)?！逼脚_(tái)查詢病種明細(xì)、辦理延期或異地就醫(yī)備案，政策范圍內(nèi)費(fèi)用直接結(jié)算，有效減輕長期用藥負(fù)擔(dān)。建議患者定期關(guān)注待遇有效期，及時(shí)辦理復(fù)審手續(xù)。
