醛固酮作用不足或抵抗是Ⅳ型腎小管性酸中毒的核心機制。Ⅳ型腎小管性酸中毒是一種因醛固酮分泌減少或腎小管對其反應(yīng)性降低，導(dǎo)致氫離子排泄障礙和高鉀血癥為特征的腎小管功能障礙疾病，其本質(zhì)是遠(yuǎn)端腎小管泌氫與保鈉排鉀功能失衡。
一、病理生理機制
醛固酮作用缺陷
- 分泌不足：常見于腎上腺皮質(zhì)功能減退、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制（如ACEI/ARB藥物）或低腎素性低醛固酮癥（糖尿病腎病、間質(zhì)性腎炎）。
- 受體抵抗：假性醛固酮減少癥（基因突變致上皮鈉通道ENaC缺陷）或藥物阻斷（如保鉀利尿劑、環(huán)孢素）。
離子轉(zhuǎn)運紊亂
- 氫離子排泄減少：醛固酮依賴的H?-ATP酶活性下降，使尿銨排泄減少，凈酸排泄受損。
- 鉀離子排泄障礙：主細(xì)胞鈉重吸收減少導(dǎo)致跨膜電位梯度降低，鉀分泌受阻，引發(fā)高鉀血癥。
指標(biāo) 正常狀態(tài) Ⅳ型腎小管性酸中毒 血鉀 3.5-5.0 mmol/L ＞5.5 mmol/L 尿pH ＜5.5（酸負(fù)荷后） ＞5.5 尿銨 ＞40 mmol/24h ＜30 mmol/24h 醛固酮 適應(yīng)血鉀/血容量變化 相對不足或抵抗
二、病因分類
原發(fā)性疾病
- 遺傳性疾病：假性醛固酮減少癥Ⅰ型（SCNN1B/SCNN1G基因突變）、Ⅱ型（WNK激酶通路異常）。
- 腎上腺疾病：艾迪生病、先天性腎上腺皮質(zhì)增生（21-羥化酶缺陷）。
繼發(fā)性因素
- 腎臟疾病：糖尿病腎病（腎小管間質(zhì)纖維化）、狼瘡性腎炎、梗阻性腎病。
- 藥物影響：ACEI/ARB（抑制血管緊張素Ⅱ）、NSAIDs（抑制前列腺素）、肝素（抑制醛固酮合成）。
病因類型 代表疾病/藥物 關(guān)鍵病理機制 遺傳性 假性醛固酮減少癥Ⅰ型 ENaC功能喪失 內(nèi)分泌性 艾迪生病 醛固酮合成缺陷 腎源性 糖尿病腎病 腎小管間質(zhì)損傷 藥源性 螺內(nèi)酯 醛固酮受體拮抗
三、臨床表現(xiàn)與診斷
核心癥狀
- 高鉀血癥：肌肉無力、心律失常（T波高尖）、心電圖異常。
- 輕度酸中毒：代償性呼吸增快，但癥狀常隱匿。
實驗室特征
- 血氣分析：陰離子間隙正常的高氯性代謝性酸中毒。
- 腎功能：肌酐清除率可輕度下降，但腎小球濾過率通常＞30 ml/min。
診斷指標(biāo) 典型表現(xiàn) 鑒別要點 血鉀 持續(xù)升高 Ⅰ/Ⅱ型低鉀血癥 尿pH 堿性尿 Ⅰ型尿pH＞5.5 HCO?? 16-20 mmol/L Ⅲ型更低（＜10） 醛固酮 不適當(dāng)降低 原發(fā)性醛固酮增多癥升高
Ⅳ型腎小管性酸中毒的診治需聚焦糾正高鉀與酸中毒，同時針對原發(fā)病和誘因干預(yù)，其預(yù)后與基礎(chǔ)腎臟病進展及醛固酮功能可逆性密切相關(guān)。
