莆田市的特殊病種門(mén)診報(bào)銷規(guī)定涉及多種疾病和復(fù)雜的報(bào)銷流程。以下是關(guān)于莆田市特殊病種門(mén)診報(bào)銷規(guī)定的詳細(xì)信息。
特殊病種種類
職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一致
- 常見(jiàn)病種：惡性腫瘤、重癥尿毒癥、器官移植抗排斥反應(yīng)、結(jié)核病、再生障礙性貧血、慢性心功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓、糖尿病等。
- 新增病種：2023年新增了6個(gè)病種，包括精神分裂癥、門(mén)診危重病搶救、學(xué)生意外傷害、兒童康復(fù)治療、地中海貧血、塵肺病。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特有
- 特有病種：兒童聽(tīng)力障礙（干預(yù)）、門(mén)診危重病搶救、學(xué)生意外傷害、兒童康復(fù)治療、地中海貧血、塵肺病。
報(bào)銷比例和封頂線
分類報(bào)銷
- 一類：重癥尿毒癥門(mén)診透析治療，報(bào)銷比例80%，年度封頂線100000元。
- 二類：重性精神病，報(bào)銷比例90%，年度不設(shè)封頂線。
- 三類：癲癇病、聽(tīng)力障礙（干預(yù)）、強(qiáng)直性脊柱炎等14種病種，報(bào)銷比例60%，年度封頂線6000元。
- 四類：惡性腫瘤等10種病種，報(bào)銷比例與同級(jí)別醫(yī)院的住院報(bào)銷比例一致，年度封頂線40000元。
- 五類：糖尿病、高血壓，報(bào)銷比例與同級(jí)別醫(yī)院的住院報(bào)銷比例一致，年度封頂線6000元。
職工醫(yī)保特有
- 個(gè)人賬戶余額：個(gè)人賬戶余額大于2000元時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付；小于或等于2000元時(shí)，符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，年度起付線為500元，起付線以上部分統(tǒng)籌基金支付比例為85%。
申請(qǐng)和認(rèn)定流程
提交材料
- 基本材料：社會(huì)保障卡、《莆田市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》一式兩份、疾病證明書(shū)或出院小結(jié)、身份證原件及復(fù)印件。
- 線上辦理：通過(guò)“閩政通”APP或福建省網(wǎng)上辦事大廳等渠道提交相關(guān)材料。
辦理流程
- 線下辦理：在二級(jí)及以上醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)站或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
- 線上辦理：登錄“閩政通”APP，進(jìn)入【醫(yī)保服務(wù)】專區(qū)，點(diǎn)擊【門(mén)診慢特病病種申請(qǐng)】，填寫(xiě)相關(guān)信息并提交。
注意事項(xiàng)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
- 限制：參保人員申請(qǐng)所有門(mén)診特殊病種，在本市內(nèi)只能選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其中各類門(mén)診部、衛(wèi)生所、服務(wù)站限就診高血壓病、糖尿病兩個(gè)病種。
- 調(diào)整：原則上每半年可調(diào)整一次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
報(bào)銷時(shí)限
- 時(shí)限：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)限統(tǒng)一規(guī)定為2年，超過(guò)2年未辦理的視為自動(dòng)放棄，統(tǒng)籌基金不予支付。
莆田市的特殊病種門(mén)診報(bào)銷規(guī)定涵蓋了多種疾病，報(bào)銷比例和封頂線因病種而異。申請(qǐng)人需提交相關(guān)材料和申請(qǐng)表格，并在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診才能享受報(bào)銷待遇。了解這些規(guī)定有助于參保人員更好地管理醫(yī)療費(fèi)用，確保自身權(quán)益。
