6000 元（不含）—1 萬(wàn)元（含）的部分，報(bào)銷 60%；1 萬(wàn)元（不含）—3 萬(wàn)元（含）的部分，報(bào)銷 65%；3 萬(wàn)元（不含）—5 萬(wàn)元（含）的部分，報(bào)銷 75%；5 萬(wàn)元以上（不含）的部分，報(bào)銷 85%。
2025 年云南文山醫(yī)保大病報(bào)銷比例按費(fèi)用分段計(jì)算，普通人員政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá) 6000 元以上（不含）的部分，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷。而一、二、三類醫(yī)療救助對(duì)象，重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，一、二級(jí)重度殘疾人，大病保險(xiǎn)起付線減半，報(bào)銷比例更高。連續(xù)參保和基金零報(bào)銷的參保人員，大病保險(xiǎn)最高支付限額有增加，斷保人員再參保則會(huì)降低最高支付限額。
一、報(bào)銷起付線
普通人員大病保險(xiǎn)起付線為 6000 元，即政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò) 6000 元（不含）的部分，才會(huì)進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷流程。而一、二、三類醫(yī)療救助對(duì)象，重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，一、二級(jí)重度殘疾人，他們的大病保險(xiǎn)起付線減半，為 3000 元 。
二、分段報(bào)銷比例
- 普通人員：
- 6000 元（不含）—1 萬(wàn)元（含）的部分，報(bào)銷 60%。比如自付費(fèi)用在這區(qū)間為 8000 元，可報(bào)銷金額為 8000×60% = 4800 元。
- 1 萬(wàn)元（不含）—3 萬(wàn)元（含）的部分，報(bào)銷 65% 。
- 3 萬(wàn)元（不含）—5 萬(wàn)元（含）的部分，報(bào)銷 75% 。
- 5 萬(wàn)元以上（不含）的部分，報(bào)銷 80% 。
- 特定人員（一、二、三類醫(yī)療救助對(duì)象，重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，一、二級(jí)重度殘疾人）：
- 3000 元（不含）—5 萬(wàn)元（含）的部分，報(bào)銷 80% 。
- 5 萬(wàn)元以上（不含）的部分，報(bào)銷 85% 。
三、連續(xù)參保及斷保對(duì)報(bào)銷限額影響
- 連續(xù)參保激勵(lì)：自 2025 年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿 4 年的參保人員，大病保險(xiǎn)最高支付限額提高 4000 元，之后每連續(xù)參保 1 年，增加 4000 元。兩項(xiàng)激勵(lì)累計(jì)最高金額不超過(guò)大病保險(xiǎn)年度最高支付限額 20％。假設(shè)原本大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為 30 萬(wàn)元，連續(xù)參保滿 4 年后，最高支付限額變?yōu)?304000 元，若再連續(xù)參保 1 年，變?yōu)?308000 元。
- 斷保約束：對(duì)居民醫(yī)保斷保人員再參保繳費(fèi)的，降低大病保險(xiǎn)最高支付限額，每斷保 1 年，降低居民大病保險(xiǎn)最高支付限額 3000 元，累計(jì)降低總額度不超過(guò)居民大病保險(xiǎn)原最高支付限額的 20％。若原最高支付限額為 30 萬(wàn)元，斷保 1 年后再參保，最高支付限額變?yōu)?297000 元。
2025 年云南文山醫(yī)保大病報(bào)銷比例在不同人群、費(fèi)用區(qū)間及參保連續(xù)性情況下有不同規(guī)定。普通人員和特定人員起付線與報(bào)銷比例有別，連續(xù)參?？商嵘罡咧Ц断揞~，斷保則會(huì)降低，大家要留意自身參保情況，合理利用醫(yī)保政策減輕大病醫(yī)療負(fù)擔(dān) 。
