34 種病種、3 類核心條件、2 種辦理渠道
2025 年福建寧德申請門診特殊病種（門特） 需同時(shí)滿足醫(yī)保參保狀態(tài)正常、病種符合目錄范圍、申請材料完整真實(shí)三大核心條件，涵蓋常見慢性病、重大疾病、罕見病等 34 類疾病，可通過線上或線下渠道提交申請，審核通過后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、核心申請條件
醫(yī)保參保條件申請人須為寧德市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的在保人員，且當(dāng)前繳費(fèi)狀態(tài)正常，部分情形要求繳費(fèi)滿 6 個(gè)月。
病種范圍與認(rèn)定條件病種需嚴(yán)格符合《福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種目錄》，2025 年寧德市已擴(kuò)容至34 種，主要分為四大類，且每種疾病均有明確醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 常見慢性?。喝?strong>高血壓（Ⅱ 期以上合并靶器官損害） 需達(dá)到收縮壓≥180mmHg 或舒張壓≥110mmHg 并伴有心功能不全、腦卒中等；糖尿病（合并并發(fā)癥） 需空腹血糖≥7.0mmol/L 且伴有視網(wǎng)膜病變、腎病等。
- 重大疾?。喝?strong>惡性腫瘤（放化療、內(nèi)分泌治療） 需提供病理報(bào)告或影像學(xué)檢查證實(shí)；尿毒癥透析需長期依賴透析治療。
- 罕見病與特殊疾病：如戈謝病、龐貝病需經(jīng)省級(jí)罕見病診療中心認(rèn)定并提交基因檢測報(bào)告；血友病需定期輸注凝血因子。
- 新增與專項(xiàng)病種：包括精神分裂癥、塵肺病、兒童康復(fù)治療、學(xué)生意外傷害等，其中塵肺病需提供職業(yè)病診斷證明，學(xué)生意外傷害需校方事故證明。所有疾病診斷均需由二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出具證明，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷不予認(rèn)可。
申請材料條件需提交真實(shí)、完整的材料，核心材料清單及要求如下：
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 疾病診斷證明 | 由二級(jí)及以上醫(yī)院開具，明確疾病全稱（如 “2 型糖尿病合并糖尿病腎病 Ⅳ 期”）、確診時(shí)間、并發(fā)癥依據(jù)及治療建議，需主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章。 |
| 病歷資料 | 近 1 年內(nèi)的住院病歷（含出院小結(jié)）或門診病歷（需醫(yī)生簽字），完整記錄病情發(fā)展、治療過程及用藥史。 |
| 檢查報(bào)告 | 近半年內(nèi)的相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，如糖尿病需提供血糖（空腹 / 餐后）、糖化血紅蛋白報(bào)告；腫瘤需提供病理報(bào)告或影像學(xué)報(bào)告。 |
| 基礎(chǔ)表單與證件 | 填寫完整的《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，并附申請人身份證、醫(yī)?？?/strong>原件及復(fù)印件。 |
二、辦理流程與注意事項(xiàng)
辦理渠道
- 線上辦理（推薦）：通過 “閩政通” App 進(jìn)入 “醫(yī)保服務(wù)”，或微信搜索 “福建醫(yī)療保障” 小程序進(jìn)入 “服務(wù)大廳”，選擇 “門診慢特病病種申請”，填寫信息并上傳材料，后臺(tái)2 個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后自動(dòng)登記。
- 線下辦理：攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站或參保地政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口提交，惡性腫瘤等 8 類病種可享 “綠色通道”，當(dāng)日生效。
待遇與有效期說明
- 待遇標(biāo)準(zhǔn)：報(bào)銷比例按參保類型和就醫(yī)機(jī)構(gòu)分級(jí)設(shè)定，職工醫(yī)保報(bào)銷比例普遍高于居民醫(yī)保，其中職工醫(yī)保慢性腎衰竭報(bào)銷可達(dá) 90%，居民醫(yī)保縣級(jí)醫(yī)院報(bào)銷 75%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)最高達(dá) 90%；年度封頂線按病種分檔，低檔（如高血壓）2000 元，高檔（如惡性腫瘤化療）6 萬元。
- 有效期與續(xù)辦：A 類病種（如惡性腫瘤）有效期 2 年，B/C 類病種（如糖尿病）需每年續(xù)辦；續(xù)辦需攜帶原病歷資料復(fù)查，重新提交《審批表》完成登記。
特殊情形說明
- 異地就醫(yī)：需提前通過 “國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)” App 備案，市外就醫(yī)報(bào)銷比例降至 45%。
- 重點(diǎn)群體保障：醫(yī)療救助對象不設(shè)起付線，年度救助限額 35347 元；退役軍人門診費(fèi)用個(gè)人支付部分減免 25%-30%。
2025 年寧德市門特政策通過病種擴(kuò)容、標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化和流程優(yōu)化，形成了覆蓋廣泛、要求明確的保障體系。參保人員只要確認(rèn)自身疾病在目錄范圍內(nèi)、材料準(zhǔn)備齊全，即可通過便捷渠道申請，享受更高比例的費(fèi)用報(bào)銷，有效減輕長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
