可以辦理，已全面納入跨省異地就醫(yī)直接結算范圍
2025 年，西藏那曲參保人員異地辦理門診特病已實現政策落地，完成異地就醫(yī)備案并符合病種目錄及認定標準的參保人員，可在備案地定點醫(yī)療機構享受門診特病待遇，費用支持跨省直接結算或回參保地手工報銷，切實減輕異地就醫(yī)的墊資和跑腿負擔。
一、核心政策前提與適用范圍
參保與備案要求適用人群為確診門診特病的那曲市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。異地辦理的核心前提是完成異地就醫(yī)備案，備案可通過線上 APP、微信小程序或線下窗口辦理，備案時需選定就醫(yī)地定點醫(yī)療機構，備案開始日期需至少早于就醫(yī)日期 1 天。
病種覆蓋范圍那曲市門診特病異地辦理覆蓋49 個基本病種，涵蓋常見病、重癥及部分罕見病，職工醫(yī)保在此基礎上額外包含 121 種罕見病。其中，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等 10 種疾病已實現全國范圍內跨省直接結算，西藏與川、渝、黔、滇西南五省針對高血壓、糖尿病的跨省直接結算已開通試點。
- 常見病種：高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿病、慢性腎病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。
- 重癥病種：惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、尿毒癥透析、血友病、重性精神疾病等。
- 新增病種：阿爾茨海默病、肺動脈高壓、重度抑郁癥等。
二、辦理流程與材料準備
線上辦理路徑流程為：登錄國家醫(yī)保服務平臺 APP→進入 “門診慢特病申請” 模塊→上傳帶公章及二維碼防偽的診斷證明、近 3 個月內的病理報告或檢查單→提交完整病歷資料→同步完成異地就醫(yī)備案。審核時限為 5-10 個工作日反饋初審結果，15 個工作日內完成專家復審，通過后待遇即時生效。
線下辦理路徑
- 材料清單：
- 《特殊病種門診申請表》（定點醫(yī)院領?。?/li>
- 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病理報告或檢查單（近 3 個月內，每頁需蓋醫(yī)院公章）；
- 醫(yī)?？?、身份證原件及復印件、1 寸免冠照片；
- 異地確診人員需額外提供參保地二級及以上醫(yī)療機構出具的病歷資料。
- 辦理流程：在那曲市人民醫(yī)院、藏醫(yī)院等定點醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧稀t(yī)院組織專家初審→通過后由市醫(yī)保局復審→核發(fā)《特殊門診專用病歷》→選定 1 家定點醫(yī)院和 1 家藥店作為就診購藥機構。
- 材料清單：
特殊情形處理惡性腫瘤、器官移植等重癥病種開通 “綠色通道”，可實現免審即享待遇；部分病種認定長期有效，若 1 年內未就診則需重新認定。
三、報銷政策與結算方式
- 報銷標準明細門診特病報銷不設起付線，支付范圍執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定，報銷比例、年度限額等執(zhí)行那曲市參保地政策，具體如下表：
| 參保類型 | 病種示例 | 報銷比例（高檔繳費 / 低檔繳費） | 年度報銷限額 | 額外救助政策 |
|---|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民 | 惡性腫瘤 | 90% / 60% | 與住院合并最高 6 萬元 | 醫(yī)療救助對象自付部分可享 90%-100% 救助 |
| 城鄉(xiāng)居民 | 高血壓 / 糖尿病 | 90% / 60% | 與住院合并最高 6 萬元 | 醫(yī)療救助對象自付部分可享 90%-100% 救助 |
| 城鄉(xiāng)居民 | 罕見?。ㄑ巡。?/td> | 90% / 60% | 與住院合并最高 6 萬元 | 醫(yī)療救助對象自付部分可享 90%-100% 救助 |
| 職工醫(yī)保 | 惡性腫瘤 | 90%（不分繳費檔次） | 與住院合并最高 60 萬元 | 無額外救助，比例略高于居民醫(yī)保 |
- 費用結算方式
- 直接結算：在開通異地服務的定點醫(yī)療機構就診時，持醫(yī)保電子憑證或社保卡可實時結算，費用直接按政策比例報銷，個人僅支付自付部分。
- 手工報銷：未開通直接結算或特殊原因未實時結算的，需先行墊付費用，再回那曲市醫(yī)保經辦窗口申請報銷。需攜帶醫(yī)保電子憑證、收費票據、費用清單、處方底方等材料，30 個工作日內辦結。
四、注意事項與風險提示
- 申報材料需真實有效，診斷證明需明確標注疾病分期或并發(fā)癥，缺失公章或關鍵信息將影響審核進度，逾期提交的材料不予受理。
- 待遇享受需在二級及以上定點醫(yī)療機構進行，非定點機構發(fā)生的費用不予報銷，境外就醫(yī)費用不納入保障范圍。
- 政策執(zhí)行可能存在地區(qū)差異，建議辦理前通過那曲市醫(yī)保局電話或線上平臺咨詢，確認就醫(yī)地定點機構開通情況及材料要求。
2025 年那曲市門診特病異地辦理政策已實現流程標準化、結算便捷化，從備案、申請到報銷的全鏈條服務不斷完善。參保人員只需提前完成備案、備齊合規(guī)材料，即可在異地順利享受門診特病醫(yī)保待遇，政策既覆蓋了日常慢性病需求，也保障了重癥患者的異地診療權益，進一步提升了醫(yī)保服務的可及性。
