15-20 個(gè)工作日辦結(jié)，線上線下雙通道辦理，最高報(bào)銷比例 90%
2025 年甘肅定西門診特殊病種申請(qǐng)面向職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，病種范圍達(dá) 67 種（職工）、68 種（城鄉(xiāng)居民），可通過線上平臺(tái)或線下定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，經(jīng)材料審核、專家認(rèn)定后，當(dāng)月即可享受待遇，報(bào)銷不設(shè)起付線，高額費(fèi)用病種支付比例最高達(dá) 90%。
一、申請(qǐng)基礎(chǔ)條件與病種范圍
1. 申請(qǐng)主體
僅限參加定西市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，未參?；蜥t(yī)保斷繳人員不具備申請(qǐng)資格。
2. 病種分類與范圍
病種分 Ⅰ 類、Ⅱ 類管理，執(zhí)行全省統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，具體如下表所示：
| 類別 | 數(shù)量 | 涵蓋病種 | 備注 |
|---|---|---|---|
| Ⅰ 類 | 63 種 | 血友病、惡性腫瘤門診治療、糖尿病伴并發(fā)癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、阿爾茨海默病、苯丙酮尿癥等 | 全省統(tǒng)一實(shí)施 |
| Ⅱ 類 | 5 種 | 潰瘍性結(jié)腸炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、干燥綜合征 (舍格倫)、銀屑病、白癜風(fēng) | 定西市根據(jù)本地情況增補(bǔ) |
3. 排除情形
原自行制定的心肌病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝病等 6 個(gè)病種，2024 年 1 月 1 日起不再新認(rèn)定，原有患者可繼續(xù)享受待遇。
二、申請(qǐng)流程與辦理渠道
1. 申請(qǐng)材料準(zhǔn)備
需提交以下完整材料，缺一不可：
- 身份證明：醫(yī)保電子憑證、身份證或社?？?/strong>原件及復(fù)印件（3 份）；
- 醫(yī)療證明：二級(jí)及以上醫(yī)院近兩年住院病歷（含出院小結(jié)、病理報(bào)告，加蓋醫(yī)院紅章）、門診病歷及診斷證明書（需醫(yī)師簽名及?？平Y(jié)論）；
- 表格文書：《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》（線下領(lǐng)取或線上下載）；
- 特殊材料：委托代辦需提供委托書及代辦人身份證；復(fù)審需提交原《慢特病證》及最新復(fù)查報(bào)告。
2. 辦理渠道與流程
線上、線下均可辦理，流程清晰透明：
| 辦理渠道 | 具體方式 | 辦理流程 | 反饋時(shí)限 |
|---|---|---|---|
| 線上辦理 | “甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP” 或 “甘肅省醫(yī)療保障局” 微信小程序 | 上傳電子材料→平臺(tái)初審→專家復(fù)審→結(jié)果通知 | 3-15 個(gè)工作日 |
| 線下辦理 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口（如定西市人民醫(yī)院、中醫(yī)院）或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（如定西市市民服務(wù)大廳 11、12 號(hào)窗口） | 提交紙質(zhì)材料→經(jīng)治醫(yī)師確認(rèn)→材料初審→專家復(fù)審→結(jié)果通知 | 15 個(gè)工作日內(nèi) |
3. 結(jié)果查詢與待遇生效
認(rèn)定結(jié)果通過短信或線上平臺(tái)推送，審核通過人員自認(rèn)定當(dāng)月起享受待遇，可通過醫(yī)保平臺(tái)打印《門診慢特病電子審批表》作為待遇憑證。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與后續(xù)管理
1. 報(bào)銷比例與支付限額
不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在病種年度最高支付限額內(nèi)按比例報(bào)銷，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
| 病種類型 | 職工醫(yī)保支付比例 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付比例 | 年度支付限額特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
| 高額費(fèi)用病種（10 種） | 90% | 80% | 單獨(dú)設(shè)定，如血液透析職工 80000 元 / 年、居民 60000 元 / 年 |
| 其他病種 | 85% | 70% | 單獨(dú)設(shè)定，如糖尿病伴并發(fā)癥（2 種以內(nèi)）職工 5000 元 / 年、居民 3000 元 / 年 |
2. 特殊待遇規(guī)則
- 多病種申報(bào)：每人可申報(bào) 2 種病種，年度累計(jì)最高支付限額為 “兩個(gè)病種中最高限額（按月分解）+500 元定額”；
- 待遇周期：以自然年度為周期，限額當(dāng)年有效，不結(jié)轉(zhuǎn)至次年；醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的，按剩余月份計(jì)算限額，總額不超年度標(biāo)準(zhǔn)；
- 長處方管理：病情穩(wěn)定者可開具不超過 12 周用藥量處方，異地長期居住、60 歲以上或行動(dòng)不便者可放寬單次支付時(shí)間。
3. 后續(xù)管理要求
- 復(fù)審：病種需按規(guī)定復(fù)審，復(fù)審年限分 2 年、3 年、5 年、10 年及長期，逾期未復(fù)審終止待遇；
- 病種變更：除 10 種高額費(fèi)用病種外，年度內(nèi)已產(chǎn)生費(fèi)用的病種不可變更，未產(chǎn)生費(fèi)用的可辦理變更手續(xù)；
- 費(fèi)用結(jié)算：全省范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn) “一站式” 結(jié)算，未直接結(jié)算的可持發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)等至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
2025 年定西門診特殊病種申請(qǐng)政策實(shí)現(xiàn)了病種擴(kuò)圍、待遇提標(biāo)與流程優(yōu)化，參保人員可根據(jù)自身情況選擇線上或線下渠道辦理，按要求準(zhǔn)備材料并關(guān)注復(fù)審時(shí)限，即可便捷享受門診費(fèi)用報(bào)銷待遇，有效減輕長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
