52種
2025年海南儋州可以辦理門診特殊病種的疾病共有52種，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后、高血壓、糖尿病、帕金森病、精神病、結(jié)核病、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、癲癇、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、多發(fā)性硬化癥、艾滋病、肢端肥大癥、克羅恩病、過敏性哮喘等，適用于職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，患者可按規(guī)定申請(qǐng)辦理，享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷待遇，減輕長期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、病種范圍
常見慢性病與重癥疾病
包括高血壓病、糖尿病、帕金森病、腦血管意外后遺癥、慢性再生障礙性貧血、精神病、結(jié)核病、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟病、腎病綜合征、癲癇病、慢性阻塞性肺疾病、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性青光眼等。這些疾病多數(shù)需長期門診治療，定額報(bào)銷或按比例報(bào)銷，部分病種如慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后報(bào)銷額度較高。特殊重大疾病
如各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（含血液透析、腹膜透析）、器官移植術(shù)后（肝、腎、骨髓等）、血友病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、骨髓增生異常綜合征等，治療費(fèi)用高，醫(yī)保報(bào)銷額度相對(duì)更高，部分可按住院比例結(jié)算。罕見病及新增病種
近年來海南新增了銀屑病、多發(fā)性硬化癥、艾滋病、肢端肥大癥、C型尼曼匹克病、中重度特應(yīng)性皮炎、克羅恩病、血小板減少癥、特發(fā)性肺纖維化、亨廷頓病、肌萎縮側(cè)索硬化、過敏性哮喘等12種慢性特殊疾病，進(jìn)一步擴(kuò)大了保障范圍。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇
定額管理與報(bào)銷比例
部分病種實(shí)行定額管理，如高血壓、糖尿病每月定額500元（職工）或400元（居民），慢性腎功能衰竭藥物保守治療1800元/月（職工）或1200元/月（居民），器官移植術(shù)后抗排異治療3000–7000元/月不等。其他病種如惡性腫瘤、血液透析等按實(shí)際治療費(fèi)用報(bào)銷，報(bào)銷比例可達(dá)85%–90%。起付線與年度限額
職工醫(yī)保門診慢性病年度最高支付限額為1.2萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為8200元。特殊病種如惡性腫瘤、器官移植等年度限額更高。起付線方面，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常不設(shè)起付線，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線300–800元不等，特困人員、低保對(duì)象等特殊群體可免除起付線。跨省結(jié)算與異地就醫(yī)
已開通跨省直接結(jié)算的病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等，異地就醫(yī)需提前備案，通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理，未開通聯(lián)網(wǎng)的需先行墊付，兩年內(nèi)回參保地報(bào)銷。
三、申請(qǐng)與認(rèn)定流程
申請(qǐng)材料
參保人需提供本人醫(yī)保憑證、身份證、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明、出院小結(jié)或近六個(gè)月內(nèi)的檢查報(bào)告等材料，填寫《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種認(rèn)定表》。申請(qǐng)途徑
可通過“海南醫(yī)?！毙〕绦蚧駻PP線上提交申請(qǐng)，也可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線下辦理。異地居住人員可由參保地醫(yī)保部門認(rèn)定。審批與有效期
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦初審，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審，通過后錄入系統(tǒng)。門診特殊病種待遇有效期一般為2年，部分病種如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等可長期享受，需繼續(xù)治療的應(yīng)重新申請(qǐng)認(rèn)定。
四、政策優(yōu)化與服務(wù)提升
線上服務(wù)升級(jí)
“海南醫(yī)?！盇PP支持門診慢特病待遇認(rèn)定、電子處方流轉(zhuǎn)、費(fèi)用查詢等功能，部分業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)“零材料”辦理，縮短審批時(shí)間，提升便利性。藥品目錄優(yōu)化
2025年新增32種高價(jià)特效藥納入醫(yī)保支付范圍，如腫瘤靶向藥、罕見病特效藥，患者自付比例降至20%以下，進(jìn)一步減輕用藥負(fù)擔(dān)。便民措施
儋州市醫(yī)保局主動(dòng)開展入戶摸排，幫助重性精神病患者等特殊群體完成門診特殊病種認(rèn)定，提供免費(fèi)服藥卡和送藥上門服務(wù)，確保政策惠及更多群眾。
| 病種類別 | 代表疾病舉例 | 報(bào)銷方式 | 月定額（元）職工/居民 | 報(bào)銷比例（%）職工/居民 | 年度限額（萬元）職工/居民 |
|---|---|---|---|---|---|
| 常見慢性病 | 高血壓、糖尿病、帕金森病 | 定額報(bào)銷 | 500/400 | 85–90/75–90 | 1.2/0.82 |
| 特殊重大疾病 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后 | 按比例或定額 | 1800–7000/1200–4500 | 85–90/65–90 | 按病種確定 |
| 罕見病及新增病種 | 銀屑病、多發(fā)性硬化癥、克羅恩病、過敏性哮喘 | 按住院比例 | — | 85–90/65–90 | 按病種確定 |
通過不斷完善門診特殊病種目錄、優(yōu)化報(bào)銷政策、簡化申請(qǐng)流程，海南儋州為廣大參?；颊咛峁┝烁尤?、便捷的醫(yī)療保障，切實(shí)減輕了長期門診治療的經(jīng)濟(jì)壓力，助力提升全民健康水平。
