患有惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、慢性腎功能不全（尿毒癥期）透析、血友病、耐多藥肺結(jié)核、再生障礙性貧血、0-7歲腦癱、智力低下、孤獨(dú)癥、聽力障礙、肢體殘疾、視力殘疾兒童、重性精神疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、苯丙酮尿癥、肺動(dòng)脈高壓、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病、肝硬化失代償期、高血壓（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）、糖尿?。ㄓ泻喜⒏腥净虿l(fā)癥之一）、慢性阻塞性肺疾病（肺心病或呼吸衰竭）、冠心病（心功能Ⅲ級(jí)及以上或心梗）、腦血管意外后遺癥（需康復(fù)治療）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期或功能Ⅲ級(jí)及以上）、慢性丙型肝炎、肺纖維化、銀屑?。摪捫突蚣t皮病型）、系統(tǒng)性硬化癥、慢性乙肝（肝功能失代償）、甲狀腺功能異常（伴有并發(fā)癥）、癲癇（繼發(fā)性）、慢性心力衰竭、慢性腎?。?期及以上）、HIV抗病毒治療、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、兒童性早熟、兒童普拉德-威利綜合征、兒童小胖威利綜合征、兒童Angelman綜合征、兒童Rett綜合征、兒童脆性X綜合征、兒童結(jié)節(jié)性硬化癥、兒童先天性甲狀腺功能減低癥、兒童苯丙酮尿癥、兒童尿崩癥、兒童垂體功能低下、兒童先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、兒童遺傳代謝性疾病、兒童罕見病等重大或慢性疾病的參保人員。
在2025年，河南省鶴壁市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，若患有上述規(guī)定的門診特定病種（簡(jiǎn)稱“門特”），可按規(guī)定程序申請(qǐng)認(rèn)定，經(jīng)審核通過(guò)后，其在門診治療該病種所發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定比例報(bào)銷，從而減輕長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、 2025年鶴壁市門特政策概述
門診特定病種（門特）是指臨床診斷明確、治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用較高，且主要在門診即可完成治療的慢性病或重大疾病。為減輕參?；颊唛L(zhǎng)期門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，鶴壁市醫(yī)保部門將符合條件的病種納入門特管理，允許患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療時(shí)享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。
門特申請(qǐng)的基本原則 申請(qǐng)門特需遵循屬地管理原則，由鶴壁市各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核認(rèn)定。申請(qǐng)者必須是鶴壁市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常參保人員，且參保狀態(tài)正常，無(wú)欠費(fèi)記錄。已享受門特待遇的人員，若參保關(guān)系轉(zhuǎn)移出鶴壁市，其待遇隨之終止。
門特的病種分類與范圍 2025年，鶴壁市門特病種覆蓋范圍廣泛，主要分為三大類：一是重大疾病類，如惡性腫瘤的門診放化療、器官移植后的抗排異治療、慢性腎功能不全（尿毒癥期）的透析治療等；二是慢性病類，如高血壓、糖尿病等常見慢性病，但需達(dá)到特定并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)；三是兒童及罕見病類，如0-7歲腦癱、智力低下、孤獨(dú)癥等發(fā)育障礙，以及苯丙酮尿癥、肺動(dòng)脈高壓等罕見病。
門特待遇的有效期與復(fù)審 不同門特病種的待遇有效期不同。例如，惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等通常長(zhǎng)期有效，無(wú)需復(fù)審；而高血壓、糖尿病等慢性病的門特待遇一般設(shè)定有效期（如2年或3年），期滿后需提供近期病歷資料申請(qǐng)復(fù)審，以確認(rèn)病情持續(xù)符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，方可延續(xù)待遇。
二、 門特申請(qǐng)條件與流程詳解
申請(qǐng)門特的核心在于證明所患疾病符合規(guī)定的病種范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并提供真實(shí)、完整的醫(yī)學(xué)證明材料。
申請(qǐng)資格與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 并非所有患有慢性病的參保人都能申請(qǐng)門特。例如，申請(qǐng)高血壓門特，不僅需要確診為高血壓，還需提供明確的靶器官損害證據(jù)，如心功能Ⅲ級(jí)及以上、腦梗死、腎功能不全（肌酐清除率降低）或眼底出血等并發(fā)癥的診斷報(bào)告。同樣，糖尿病門特申請(qǐng)者需有糖尿病足、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變或合并感染等并發(fā)癥的醫(yī)學(xué)記錄。兒童類病種如孤獨(dú)癥，需由具備資質(zhì)的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具的明確診斷證明。
以下表格對(duì)比了部分常見門特病種的申請(qǐng)核心條件，以便申請(qǐng)人清晰對(duì)照：
門特病種 申請(qǐng)核心條件（2025年鶴壁市標(biāo)準(zhǔn)） 惡性腫瘤（門診放化療） 經(jīng)病理學(xué)或影像學(xué)確診，需在門診進(jìn)行放療、化療、靶向、免疫等治療 慢性腎功能不全（尿毒癥期）透析 腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）<15ml/min或血肌酐>707μmol/L，需長(zhǎng)期規(guī)律透析 器官移植抗排異治療 有明確的器官移植手術(shù)史，術(shù)后需長(zhǎng)期服用抗排異藥物 高血壓（伴并發(fā)癥） 確診高血壓，并伴有心、腦、腎、眼等任一器官的明確器質(zhì)性損害或功能障礙 糖尿病（伴并發(fā)癥） 確診糖尿病，并發(fā)糖尿病腎?。ǖ鞍啄颍?、視網(wǎng)膜病變（增殖期）、足病或嚴(yán)重感染 0-7歲腦癱 年齡≤7周歲，經(jīng)神經(jīng)科或康復(fù)科確診為腦性癱瘓，需長(zhǎng)期康復(fù)治療 申請(qǐng)材料清單 申請(qǐng)門特通常需要準(zhǔn)備以下材料：參保人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證、有效身份證件、近期（一般為近一年內(nèi)）的完整住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章）、門診病歷、相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、化驗(yàn)單等）、診斷證明書。對(duì)于兒童病種，還需提供出生醫(yī)學(xué)證明或戶口本等年齡證明材料。
申請(qǐng)流程與辦理地點(diǎn) 申請(qǐng)人可選擇在就診的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，由醫(yī)院醫(yī)保辦進(jìn)行初審。初審?fù)ㄟ^(guò)后，資料上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家進(jìn)行線上或線下復(fù)審。審核通過(guò)后，參保人會(huì)收到短信通知，門特待遇即時(shí)生效。也可前往鶴壁市各縣區(qū)的醫(yī)保服務(wù)大廳窗口辦理。
三、 門特待遇享受與管理
成功認(rèn)定門特后，參保人可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按門特政策報(bào)銷。
報(bào)銷比例與支付限額門特的報(bào)銷比例和年度支付限額根據(jù)參保類型（職工/居民）和具體病種有所不同。通常，城鎮(zhèn)職工的報(bào)銷比例和限額高于城鄉(xiāng)居民。例如，惡性腫瘤門診放化療的職工醫(yī)保報(bào)銷比例可達(dá)80%以上，居民醫(yī)保約為65%；而高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障的報(bào)銷比例相對(duì)更高，旨在鼓勵(lì)早診早治。
定點(diǎn)就醫(yī)與費(fèi)用結(jié)算 參保人需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)方可享受門特待遇。結(jié)算時(shí)，只需出示社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用將直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分。異地安置或轉(zhuǎn)診的門特患者，需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
待遇監(jiān)管與違規(guī)處理 醫(yī)保部門對(duì)門特待遇實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，嚴(yán)禁虛開、冒用、超量開藥等欺詐騙保行為。若發(fā)現(xiàn)提供虛假材料、病情好轉(zhuǎn)后仍惡意申請(qǐng)或使用門特待遇，醫(yī)保部門將取消其資格，追回已報(bào)銷費(fèi)用，并可能依法依規(guī)處理。
對(duì)于患有上述重大或慢性疾病的鶴壁市參保人員而言，及時(shí)了解并申請(qǐng)門特待遇是減輕長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵一步。2025年的政策在病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)上更加科學(xué)細(xì)化，通過(guò)規(guī)范的申請(qǐng)流程和有效的待遇管理，確保醫(yī)保基金精準(zhǔn)惠及真正需要的患者群體，切實(shí)提升參保群眾的獲得感和幸福感。
