49 種門診慢特病病種，75 種單獨(dú)支付藥品對(duì)應(yīng)的病種，符合省級(jí)統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的煙臺(tái)市職工或居民醫(yī)保參保人可辦理。
2025 年 1 月 1 日起，山東煙臺(tái)執(zhí)行山東省統(tǒng)一政策，辦理特殊門診需滿足三項(xiàng)核心條件：一是身份為煙臺(tái)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人；二是所患疾病屬于全省統(tǒng)一的 49 種門診慢特病病種范圍，或符合 75 種單獨(dú)支付藥品對(duì)應(yīng)的病種要求；三是疾病診斷符合省級(jí)明確的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，且能提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)病歷、檢查檢驗(yàn)等證明材料。
一、核心申請(qǐng)條件
參保身份條件申請(qǐng)人必須是煙臺(tái)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常參保人員，醫(yī)保繳費(fèi)狀態(tài)需符合政策規(guī)定。
病種范圍條件所患疾病需納入省級(jí)統(tǒng)一目錄，具體分為兩類：
- 門診慢特病病種：共 49 種，涵蓋惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、阿爾茨海默病、肺間質(zhì)纖維化等，分為 Ⅰ 類（7 種）和 Ⅱ 類（42 種）。
- 單獨(dú)支付病種：與 75 種特定藥品對(duì)應(yīng)，符合診斷并使用相應(yīng)藥品時(shí)可享受待遇，原國(guó)談藥品門診用藥保障機(jī)制相關(guān)藥品已納入此類或門診慢特病保障。2025 年 1 月 1 日前煙臺(tái)原有超出省規(guī)定的病種不再新認(rèn)定，已認(rèn)定人員可繼續(xù)享受待遇。
診斷標(biāo)準(zhǔn)條件需符合《山東省門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，不同病種有明確要求，核心需滿足：
- 經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，部分病種需精神?？频忍囟ㄡt(yī)療機(jī)構(gòu)診斷。
- 具備相應(yīng)的臨床表現(xiàn)、病史，及影像學(xué)（X 線、CT、磁共振等）、實(shí)驗(yàn)室（血液、骨髓、凝血功能等）、病理或細(xì)胞學(xué)等輔助檢查證據(jù)。
二、關(guān)鍵辦理要素
必備申請(qǐng)材料
材料類別 具體內(nèi)容 備注 身份憑證 本人身份證或社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件 委托代辦需額外提供代辦人身份證 申請(qǐng)表格 《門診慢特病申請(qǐng)確認(rèn)表》 需經(jīng)副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)保醫(yī)師或科室主任填寫、醫(yī)院醫(yī)保部門審核蓋章 診斷證明 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明 明確標(biāo)注所患疾病名稱，符合省級(jí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 病歷資料 住院病歷（出院小結(jié)、手術(shù)記錄等）或門診病歷 需包含與病種相關(guān)的病史、癥狀、體征記錄 檢查報(bào)告 影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室、病理 / 細(xì)胞學(xué)等檢查檢驗(yàn)結(jié)果 需在有效時(shí)限內(nèi)，超期需補(bǔ)充近期材料 辦理途徑與時(shí)限
項(xiàng)目 Ⅰ 類病種（7 種） Ⅱ 類病種（42 種） 代表病種 惡性腫瘤、尿毒癥透析治療、組織或器官移植抗排異治療等 高血壓病伴并發(fā)癥、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺間質(zhì)纖維化等 辦理途徑 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保部門、網(wǎng)上辦理、郵寄辦理、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 同 Ⅰ 類病種，部分病種需到指定醫(yī)院申請(qǐng) 辦理時(shí)限 1 個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié) 9 個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié) 待遇起始日 住院確診為出院次日，門診確診為確診當(dāng)日，超期為申辦當(dāng)日 同 Ⅰ 類病種 特殊規(guī)定
- 定點(diǎn)管理：一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)原則上選 1 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，Ⅰ 類病種及部分 Ⅱ 類病種（如肝炎、結(jié)核病）可選擇多家。
- 病種數(shù)量限制：居民醫(yī)保最多申請(qǐng)2 個(gè)病種，職工醫(yī)保最多申請(qǐng)4 個(gè)病種；互斥病種不得重復(fù)辦理。
- 異地辦理：異地確診的部分病種可通過(guò)網(wǎng)上或郵寄辦理，長(zhǎng)期異地居住人員可辦理異地備案享受直接結(jié)算。
三、待遇與管理規(guī)范
報(bào)銷比例與支付限額
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保報(bào)銷比例約為85% ；居民醫(yī)保按繳費(fèi)檔次不同，報(bào)銷比例約為40%-60% 。
- 年度限額：不同病種有明確年度最高支付限額，2025 年起部分病種限額提高，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、阿爾茨海默病職工醫(yī)保限額提高至6000 元，肺間質(zhì)纖維化職工醫(yī)保限額提高至13000 元。
- 單獨(dú)支付藥品：75 種藥品費(fèi)用符合政策規(guī)定的納入醫(yī)保支付，待遇標(biāo)準(zhǔn)保持不變。
動(dòng)態(tài)管理要求
- 實(shí)行有效期管理的病種，需在有效期內(nèi)申辦續(xù)期手續(xù)。
- 病情發(fā)生變化，如由乙類病種進(jìn)展為甲類病種的，原乙類病種待遇終止，按甲類病種享受待遇。
- 可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、受理醫(yī)院、醫(yī)保工作站或官方微信公眾號(hào)查詢辦理結(jié)果及待遇信息。
2025 年煙臺(tái)特殊門診辦理全面執(zhí)行省級(jí)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從病種目錄、認(rèn)定條件到辦理流程均實(shí)現(xiàn)規(guī)范化，參保人需對(duì)照自身參保類型與所患疾病，備齊真實(shí)有效的診斷材料，通過(guò)合規(guī)途徑申請(qǐng)，即可享受相應(yīng)的門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷待遇，政策調(diào)整進(jìn)一步提升了保障的公平性與可及性。
