住院報(bào)銷比例 55%-90%，門診慢特病報(bào)銷比例 60%寧夏石嘴山居民醫(yī)保參保人員在康復(fù)科接受骨科康復(fù)治療，報(bào)銷比例與就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、繳費(fèi)檔次及治療場景（住院 / 門診慢特?。┲苯酉嚓P(guān)，住院報(bào)銷比例隨機(jī)構(gòu)級別降低而提高，門診慢特病執(zhí)行統(tǒng)一比例標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)受康復(fù)項(xiàng)目限定支付范圍及年度限額約束。
一、核心報(bào)銷比例及場景差異
1. 住院康復(fù)報(bào)銷比例
住院期間發(fā)生的骨科康復(fù)費(fèi)用，需先扣除對應(yīng)級別的起付標(biāo)準(zhǔn)，再按繳費(fèi)檔次及機(jī)構(gòu)級別享受報(bào)銷，具體如下表所示：
| 繳費(fèi)檔次 | 一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 三級乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 三級甲等綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|---|---|
| 一檔（84 元 / 年） | 起付 200 元，報(bào)銷 70% | 起付 400 元，報(bào)銷 70% | 起付 700 元，報(bào)銷 70% | 起付 1000 元，報(bào)銷 55% |
| 二檔（233 元 / 年） | 起付 200 元，報(bào)銷 80% | 起付 400 元，報(bào)銷 80% | 起付 700 元，報(bào)銷 80% | 起付 1000 元，報(bào)銷 55% |
| 三檔（466 元 / 年） | 起付 200 元，報(bào)銷 80% | 起付 400 元，報(bào)銷 80% | 起付 700 元，報(bào)銷 80% | 起付 1000 元，報(bào)銷 55% |
2. 門診慢特病康復(fù)報(bào)銷比例
若骨科康復(fù)納入門診慢特病保障范圍，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為 500 元（特定病種除外），起付標(biāo)準(zhǔn)以上的政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例為60% 。2025 年度門診慢特病相關(guān)最高支付限額已調(diào)整至 380 元，“雙通道” 藥品起付標(biāo)準(zhǔn)與門診慢特病合并計(jì)算，報(bào)銷比例同為 60%。
二、報(bào)銷范圍及限定條件
1. 納入醫(yī)保支付的康復(fù)項(xiàng)目
骨科康復(fù)常用項(xiàng)目需在《寧夏醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目及醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄》內(nèi)，主要包括關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、作業(yè)療法、減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練等，未列入目錄的項(xiàng)目統(tǒng)籌基金不予支付。
2. 康復(fù)項(xiàng)目限定支付規(guī)則
部分骨科康復(fù)項(xiàng)目設(shè)有明確的支付時(shí)限、頻次等限制，超出范圍的費(fèi)用需個(gè)人自付，核心項(xiàng)目限定規(guī)則如下表：
| 項(xiàng)目名稱 | 支付時(shí)限限制 | 每日支付頻次限制 | 其他限定條件 |
|---|---|---|---|
| 關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練 | 維持原限定支付范圍 | 按原有規(guī)定執(zhí)行 | 需符合臨床診療技術(shù)規(guī)范 |
| 手功能訓(xùn)練 | 維持原限定支付范圍 | 按原有規(guī)定執(zhí)行 | 需存在明確手功能障礙 |
| 有氧訓(xùn)練 | 一個(gè)疾病過程不超過 90 天 | 每天不超過 2 次 | 限疾病或損傷導(dǎo)致全身運(yùn)動(dòng)耐力下降患者 |
| 作業(yè)療法 | 重度障礙 90 天，中度 60 天，輕度 30 天 | 前 30 天每天不超過 2 次，30 天后每天不超過 1 次 | 限日常生活活動(dòng)能力障礙患者 |
| 減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練 | 一個(gè)疾病過程不超過 30 天 | 每天不超過 2 次 | 限神經(jīng)、肌肉、骨骼疾患導(dǎo)致行走障礙患者 |
3. 費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)約束
診療項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由個(gè)人自付，支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用按比例分擔(dān)；收費(fèi)價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算。住院床位費(fèi)按 15 元 / 天標(biāo)準(zhǔn)定額支付，低于該標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際收費(fèi)支付。
三、年度報(bào)銷限額及整體規(guī)則
1. 年度最高支付限額
居民醫(yī)保住院及門診慢特病骨科康復(fù)費(fèi)用共享年度最高支付限額，統(tǒng)一為13 萬元，超過限額的費(fèi)用需全額自付。
2. 跨區(qū)域及機(jī)構(gòu)規(guī)則
參保人員需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供非醫(yī)保診療項(xiàng)目時(shí)，需事先告知參保人員費(fèi)用自理事宜。
寧夏石嘴山居民醫(yī)保骨科康復(fù)報(bào)銷以 “分級分段、項(xiàng)目限定” 為核心，住院報(bào)銷比例隨機(jī)構(gòu)級別和繳費(fèi)檔次差異顯著，門診慢特病執(zhí)行固定比例，同時(shí)受項(xiàng)目支付時(shí)限、頻次及年度限額約束。參保人員可根據(jù)自身康復(fù)需求、繳費(fèi)檔次選擇合適的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以最大化享受醫(yī)保待遇，降低個(gè)人負(fù)擔(dān)。
