已參加黃岡市職工或居民基本醫(yī)療保險并按時繳費，所患疾病列入《黃岡市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》，需提供近三年二級及以上醫(yī)院住院病歷

2025年湖北黃岡特殊病種特藥申請需同時滿足身份資格、病種范圍、病歷要求三大核心條件，申請人需按規(guī)定提交完整材料，通過線上或線下渠道申請，經審核通過后享受門診報銷待遇。

一、核心申請條件

1. 身份與參保要求

   • 必須為黃岡市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。
   • 需確保醫(yī)保費用按時足額繳納，斷繳期間無法申請。

2. 病種范圍限定

   • 疾病需屬于《黃岡市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》，分為兩類：
     • 門診特殊疾?。?1種）：惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性。
     • 門診慢性?。?7種）：高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、腦血管病后遺癥等。

3. 病歷與診斷要求

   • 需提供近三年內在二級及以上醫(yī)療機構的完整住院病歷（含病案首頁、入院記錄、出院小結），或三次以上門診就診記錄（需體現(xiàn)長期治療需求）。
   • 診斷證明需由主治醫(yī)師出具，明確標注病種名稱及符合醫(yī)保目錄標準的結論，并加蓋醫(yī)院公章。

二、必備申報材料

三、申請流程與審核

1. 線上申請

   • 通過“鄂匯辦APP”或“湖北醫(yī)療保障”微信公眾號進入“醫(yī)保專區(qū)”，上傳材料電子掃描件（需含醫(yī)院電子簽章）。
   • 審核時長1-3個工作日，進度可實時查詢，結果通過短信通知。

2. 線下申請

   • 攜帶紙質材料到參保地醫(yī)保經辦機構或指定初審醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心）提交。
   • 審核時長3-5個工作日，需現(xiàn)場確認材料原件。

3. 審核與生效

   • 醫(yī)保部門每9個工作日組織專家評審，15個工作日內完成審批。
   • 綠色通道病種（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療）即時辦理，次日享受待遇；其他病種審批通過后次月生效。

四、待遇標準與管理

1. 報銷比例

   • 門診特殊疾病：職工醫(yī)保90%（慢性腎功能衰竭透析在醫(yī)療機構結算為96%），居民醫(yī)保70%。
   • 門診慢性病：職工醫(yī)保70%-85%，居民醫(yī)保60%-75%，具體比例按病種設定。

2. 年度限額與次數

   • 報銷次數無固定上限，按實際治療需求憑處方報銷，但需遵守年度限額：職工醫(yī)保約2萬元，居民醫(yī)保約1.2萬元。
   • 部分重癥病種（如惡性腫瘤）年度限額可提高至15-20萬元。

3. 后續(xù)管理

   • 需定期復診：惡性腫瘤每年復查1次，尿毒癥每半年1次，器官移植抗排異治療每季度1次。
   • 未按時提交復查資料或醫(yī)保斷繳，待遇將自動終止。

符合條件的參保人員可通過線上或線下渠道申請?zhí)厥獠》N特藥待遇，建議提前核對病歷完整性及病種目錄，確保材料規(guī)范以提高審核效率。享受待遇期間需遵守復診要求，避免因管理疏漏影響報銷權益。