惡性腫瘤、終末期腎?。蚨景Y）、嚴(yán)重精神障礙、重大器官移植術(shù)后、急性心肌梗死、腦卒中后遺癥
上述疾病在2025年廣西桂林市被納入特殊病種的加急處理?xiàng)l件，主要針對病情危重、急需治療且符合特定醫(yī)學(xué)指征的參保患者。這些病種因其治療周期長、費(fèi)用高昂、對患者生命健康構(gòu)成直接威脅，一旦確診或病情急劇惡化，可啟動醫(yī)保綠色通道，簡化申報(bào)流程，縮短審批時(shí)間，確?；颊吣艿谝粫r(shí)間享受門診特殊慢性病待遇，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、 特殊病種加急政策概述
為提升醫(yī)療保障效率，切實(shí)解決重癥患者的燃眉之急，桂林市在2025年進(jìn)一步優(yōu)化了基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種的認(rèn)定與報(bào)銷機(jī)制。對于部分危及生命的疾病，設(shè)立了加急處理通道，旨在實(shí)現(xiàn)“早認(rèn)定、快報(bào)銷、保治療”的目標(biāo)。
加急處理的適用范圍 并非所有慢性病都可加急。加急處理僅適用于經(jīng)臨床明確診斷、病情進(jìn)展迅速、若不及時(shí)干預(yù)將導(dǎo)致嚴(yán)重后果的特定病種。2025年的政策重點(diǎn)覆蓋了前述六類疾病，這些病種均具有高致殘率、高死亡率或需要長期昂貴治療的特點(diǎn)。
政策依據(jù)與執(zhí)行機(jī)構(gòu) 該政策由桂林市醫(yī)療保障局牽頭制定并監(jiān)督執(zhí)行，各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中心協(xié)同落實(shí)。政策依據(jù)包括《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法》及桂林市當(dāng)年發(fā)布的實(shí)施細(xì)則。
患者權(quán)益保障 符合加急處理?xiàng)l件的患者，其醫(yī)保待遇生效時(shí)間可追溯至確診當(dāng)月或申請當(dāng)月，避免因?qū)徟鞒萄诱`而自費(fèi)承擔(dān)高額醫(yī)療支出。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需配合提供快速審核所需的完整病歷資料。
二、 具體加急處理?xiàng)l件詳解
以下六類疾病是2025年桂林市特殊病種加急的核心對象，其具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)如下：
| 病種 | 加急處理核心醫(yī)學(xué)指征 | 所需關(guān)鍵證明材料 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理學(xué)確診為惡性；或影像學(xué)高度懷疑并已開始放化療 | 病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、放化療方案記錄 |
| 終末期腎病（尿毒癥） | 血肌酐≥707μmol/L；或已規(guī)律透析≥3個(gè)月 | 腎功能檢查報(bào)告、透析記錄單 |
| 嚴(yán)重精神障礙 | 符合CCMD-5診斷標(biāo)準(zhǔn)，有自傷或傷人風(fēng)險(xiǎn) | 精神科?？漆t(yī)院診斷證明、風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告 |
| 重大器官移植術(shù)后 | 近1年內(nèi)完成肝、腎、心等重大器官移植手術(shù) | 手術(shù)記錄、出院小結(jié)、抗排異治療處方 |
| 急性心肌梗死 | 心電圖動態(tài)演變+心肌酶/肌鈣蛋白升高 | 心電圖報(bào)告、心肌標(biāo)志物檢測報(bào)告 |
| 腦卒中后遺癥 | 發(fā)病6個(gè)月內(nèi)，遺留肢體癱瘓（肌力≤3級）等 | 影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI）、神經(jīng)功能缺損評估 |
惡性腫瘤 指起源于上皮組織的癌、肉瘤及其他惡性病變。加急條件強(qiáng)調(diào)病理確診或已實(shí)施抗腫瘤治療，確保資源用于真正需要的患者。
終末期腎病 即慢性腎衰竭的晚期階段。當(dāng)腎小球?yàn)V過率極低或患者依賴透析維持生命時(shí)，即符合加急條件，保障其持續(xù)透析治療的費(fèi)用報(bào)銷。
嚴(yán)重精神障礙 包括精神分裂癥、雙相情感障礙等。加急側(cè)重于存在現(xiàn)實(shí)危害風(fēng)險(xiǎn)的患者，便于其盡快獲得規(guī)范治療和管理，維護(hù)公共安全。
三、 加急處理流程與注意事項(xiàng)
為最大化政策效益，患者及家屬需了解并遵循標(biāo)準(zhǔn)化流程。
申請途徑 患者可在就診的三級醫(yī)院或指定的二級醫(yī)院醫(yī)保科提交加急申請。部分醫(yī)院已開通線上預(yù)審服務(wù)，可通過“桂林醫(yī)?！蔽⑿殴娞柹蟼髻Y料。
審批時(shí)效 常規(guī)特殊病種認(rèn)定需15個(gè)工作日，而符合加急處理?xiàng)l件的病例，醫(yī)保部門承諾在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核并反饋結(jié)果。
待遇銜接 審核通過后，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用，按相應(yīng)病種的支付比例（通常為70%-90%）即時(shí)結(jié)算，個(gè)人只需支付自付部分。
對于罹患上述重癥的患者而言，時(shí)間就是生命。2025年廣西桂林市實(shí)施的特殊病種加急處理政策，通過精準(zhǔn)識別、快速響應(yīng)，有效打通了醫(yī)保服務(wù)的“最后一公里”。這一舉措不僅體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度的人文關(guān)懷，更以實(shí)際行動守護(hù)了參保群眾的生命健康底線，讓基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普惠性與可及性在關(guān)鍵時(shí)刻得到充分彰顯。
