可以走醫(yī)保，門診年度最高支付限額2300 元，住院實行階梯式按床日付費。
廣東韶關(guān)康復(fù)科心肺康復(fù)項目已納入醫(yī)保報銷范圍，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)接受符合規(guī)范的心肺康復(fù)服務(wù)，可按規(guī)定享受門診或住院醫(yī)保待遇，具體報銷比例、限額及方式根據(jù)參保類型、醫(yī)療機構(gòu)級別和服務(wù)形式有所差異，需遵循醫(yī)保目錄及當(dāng)?shù)卣咭蟆?/p>
一、醫(yī)保報銷的核心政策框架
1. 門診康復(fù)醫(yī)保待遇
- 覆蓋范圍：納入廣東省基本醫(yī)療保險診療項目支付范圍的心肺康復(fù)項目，如心肺功能評估、運動訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練等，可通過普通門診統(tǒng)籌報銷。
- 支付比例：按醫(yī)療機構(gòu)級別分級設(shè)定，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)，在職人員80% 、退休人員85% ；二級醫(yī)療機構(gòu)，在職人員70% 、退休人員75% ；三級醫(yī)療機構(gòu)，在職人員50% 、退休人員55% 。
- 年度限額：普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為每人2300 元，其中一級及以下醫(yī)療機構(gòu)限額1300 元，二、三級醫(yī)療機構(gòu)限額合計1000 元。
- 特殊規(guī)則：一個醫(yī)保年度內(nèi)未發(fā)生門診報銷的，下一年度支付比例可提高5 個百分點（最高限），發(fā)生報銷后恢復(fù)原比例。
2. 住院康復(fù)醫(yī)保待遇
- 支付方式：若心肺康復(fù)屬于腦梗死、腦出血等康復(fù)病種的配套治療，康復(fù)期住院費用實行階梯式按床日付費，支付標(biāo)準(zhǔn)按三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)等級遞減。
- 住院時長：原則上 60 天內(nèi)未達出院標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療機構(gòu)不得要求患者出院或轉(zhuǎn)院；病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機構(gòu)的，視同一次住院，無需重復(fù)支付起付標(biāo)準(zhǔn)。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)200 元，二級綜合醫(yī)院500 元，二級?？漆t(yī)院300 元，市內(nèi)三級醫(yī)院1000 元，市外三級醫(yī)院1600 元。
3. 不同參保類型待遇對比
| 對比項 | 職工基本醫(yī)療保險 | 居民基本醫(yī)療保險 |
|---|---|---|
| 門診支付比例（三級醫(yī)院） | 在職50% / 退休55% | 按居民普通門診政策執(zhí)行，比例低于職工醫(yī)保 |
| 住院支付比例（三級醫(yī)院） | 約70% | 約60% |
| 年度最高支付限額 | 住院15 萬元（疊加大額補助可達60 萬元） | 住院25 萬元（疊加大病保險可達40 萬元） |
| 個人賬戶功能 | 可支付個人負(fù)擔(dān)的康復(fù)費用及親屬相關(guān)費用 | 無個人賬戶，費用直接由統(tǒng)籌基金按比例報銷 |
二、醫(yī)保報銷的條件與范圍
1. 必備條件
- 定點機構(gòu)：需在韶關(guān)市定點醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)科接受服務(wù)，非定點機構(gòu)費用不予報銷（急救搶救除外）。
- 合規(guī)項目：服務(wù)項目須納入廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項目支付范圍，超出目錄的項目全自費。
- 參保狀態(tài)：參保人員需處于正常繳費狀態(tài)，且未中斷醫(yī)保待遇。
2. 不予報銷的情形
- 非醫(yī)療必需的康復(fù)保健項目，如養(yǎng)生類呼吸訓(xùn)練課程。
- 未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機構(gòu)開展的心肺康復(fù)服務(wù)。
- 超出醫(yī)保目錄范圍的藥品、耗材及診療項目。
- 因違法行為導(dǎo)致需進行的心肺康復(fù)治療費用。
三、報銷流程與注意事項
1. 常規(guī)報銷流程
- 就醫(yī)憑證：憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證在定點醫(yī)療機構(gòu)就診并直接結(jié)算。
- 材料準(zhǔn)備：住院報銷需留存醫(yī)院收費票據(jù)、住院費用清單、出院診斷證明；門診報銷無需額外提交材料，系統(tǒng)實時結(jié)算。
- 異地就醫(yī)：在市外醫(yī)療機構(gòu)進行心肺康復(fù)的，需提前辦理異地就醫(yī)備案，未備案的報銷比例將降低。
2. 關(guān)鍵注意事項
- 個人賬戶可用于支付本人及近親屬在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、由個人負(fù)擔(dān)的心肺康復(fù)費用。
- 中醫(yī)類心肺康復(fù)服務(wù)納入基層醫(yī)療機構(gòu)支持范圍，在一級及以下機構(gòu)接受服務(wù)可享受更高報銷比例。
- 2026 年 1 月 1 日起，韶關(guān)市職工門診共濟新細(xì)則正式實施，需關(guān)注政策銜接帶來的待遇調(diào)整。
廣東韶關(guān)心肺康復(fù)納入醫(yī)保保障體系，為參保人員提供了門診與住院雙重報銷路徑，待遇水平與參保類型、醫(yī)療機構(gòu)級別直接相關(guān)。參保人員在定點機構(gòu)接受合規(guī)服務(wù)時，可通過實時結(jié)算享受報銷，提前了解起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及年度限額等政策，能更高效地利用醫(yī)保資源減輕康復(fù)負(fù)擔(dān)。
