帶狀皰疹后神經(jīng)痛
帶狀皰疹后神經(jīng)痛是帶狀皰疹皮疹愈合后，其受累區(qū)域持續(xù)存在的頑固性疼痛，屬于神經(jīng)病理性疼痛范疇，常見(jiàn)于中老年人群，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。
一、認(rèn)識(shí)帶狀皰疹與帶狀皰疹后神經(jīng)痛
帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）在體內(nèi)再激活引起的急性感染性皮膚病。病毒潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)節(jié)，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，病毒被激活并沿神經(jīng)纖維遷移至皮膚，引發(fā)特征性的簇集性水皰及劇烈疼痛。而帶狀皰疹后神經(jīng)痛（Postherpetic Neuralgia, PHN）則是指皮疹消退后，疼痛持續(xù)超過(guò)3個(gè)月（部分定義為1個(gè)月）的一種慢性疼痛狀態(tài)，是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥。
發(fā)病機(jī)制 帶狀皰疹后神經(jīng)痛的產(chǎn)生與多種因素有關(guān)。病毒再激活導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)和周?chē)窠?jīng)發(fā)生炎癥、變性甚至壞死，造成神經(jīng)損傷。這種損傷可引起外周敏化（神經(jīng)末梢對(duì)刺激過(guò)度反應(yīng)）和中樞敏化（脊髓及大腦對(duì)疼痛信號(hào)的處理異常），導(dǎo)致即使輕微的觸碰（如衣物摩擦）也會(huì)引發(fā)劇烈疼痛。神經(jīng)傳導(dǎo)通路的異常放電和神經(jīng)可塑性改變也是疼痛持續(xù)存在的原因。
臨床表現(xiàn) 患者主要表現(xiàn)為原發(fā)皮疹區(qū)域的持續(xù)性疼痛。疼痛性質(zhì)多樣，可為燒灼樣、刀割樣、電擊樣或針刺樣劇痛，常伴有異常性疼痛（Allodynia，即非疼痛刺激如輕觸引發(fā)疼痛）和痛覺(jué)過(guò)敏（Hyperalgesia，即對(duì)疼痛刺激反應(yīng)過(guò)度）。疼痛區(qū)域皮膚可能出現(xiàn)感覺(jué)減退、麻木或瘙癢。疼痛常持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，嚴(yán)重影響睡眠、情緒和日?；顒?dòng)。
高危因素 年齡是最重要的危險(xiǎn)因素，50歲以上人群發(fā)病率顯著增高，70歲以上老人風(fēng)險(xiǎn)最高。皮疹范圍廣泛、疼痛劇烈、出疹前有前驅(qū)痛、免疫力低下（如糖尿病、腫瘤、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑）的患者也更容易發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛。
二、診斷與評(píng)估
準(zhǔn)確的診斷是有效治療的前提。
| 對(duì)比項(xiàng) | 帶狀皰疹急性期 | 帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (PHN) |
|---|---|---|
| 時(shí)間定義 | 皮疹出現(xiàn)至結(jié)痂愈合期間 | 皮疹愈合后疼痛持續(xù) ≥ 3個(gè)月 |
| 主要癥狀 | 皮膚紅斑、水皰、血皰，伴劇烈疼痛 | 皮疹區(qū)持續(xù)性或陣發(fā)性疼痛，無(wú)活動(dòng)性皮損 |
| 疼痛特點(diǎn) | 多為持續(xù)性劇痛，沿神經(jīng)分布 | 多樣性疼痛（燒灼、電擊、刀割），伴異常性疼痛 |
| 治療重點(diǎn) | 抗病毒、止痛、預(yù)防感染 | 長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛管理、改善生活質(zhì)量、預(yù)防中樞敏化 |
診斷依據(jù) 診斷主要基于病史和體格檢查。典型病史包括既往有明確的帶狀皰疹皮疹（常為單側(cè)、沿神經(jīng)節(jié)段分布的簇集性水皰），皮疹已愈合但疼痛持續(xù)存在。體格檢查可見(jiàn)皮疹愈合后的色素沉著或瘢痕，并可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的皮膚感覺(jué)異常（痛覺(jué)過(guò)敏、觸覺(jué)過(guò)敏或感覺(jué)減退）。
疼痛評(píng)估 為量化疼痛程度和評(píng)估治療效果，常使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、數(shù)字評(píng)分法（NRS）等工具。需評(píng)估疼痛對(duì)患者睡眠、情緒（如焦慮、抑郁）和日常功能的影響。
三、綜合治療策略
帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療目標(biāo)是緩解疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量。通常需要多模式、個(gè)體化的綜合治療。
藥物治療 藥物是治療的基礎(chǔ)。一線藥物包括加巴噴丁、普瑞巴林（鈣通道調(diào)節(jié)劑）、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（如阿米替林）、5%利多卡因貼劑。這些藥物通過(guò)不同機(jī)制抑制神經(jīng)異常放電或調(diào)節(jié)疼痛傳導(dǎo)。若一線藥物效果不佳，可考慮二線藥物如曲馬多等弱阿片類(lèi)藥物。治療需從小劑量開(kāi)始，逐漸加量以減少副作用。
康復(fù)物理治療康復(fù)科在PHN的治療中扮演著重要角色。物理因子治療如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）、超聲波治療、低強(qiáng)度激光等，可通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)功能、促進(jìn)局部血液循環(huán)來(lái)緩解疼痛。康復(fù)科醫(yī)生會(huì)指導(dǎo)患者進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)療法，防止患處肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。
神經(jīng)介入與微創(chuàng)治療 對(duì)于藥物治療效果不佳的頑固性疼痛，可考慮神經(jīng)介入治療。如在康復(fù)科或疼痛科醫(yī)生操作下，進(jìn)行神經(jīng)阻滯（將局麻藥和/或激素注射到受累神經(jīng)周?chē)?strong>射頻消融或脊髓電刺激（SCS）等，直接作用于疼痛傳導(dǎo)通路，達(dá)到更有效的鎮(zhèn)痛效果。
四、預(yù)防與長(zhǎng)期管理
預(yù)防帶狀皰疹的發(fā)生是避免帶狀皰疹后神經(jīng)痛的根本。接種帶狀皰疹疫苗（如重組帶狀皰疹疫苗）可顯著降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及PHN的發(fā)生率，尤其推薦50歲以上人群接種。對(duì)于已發(fā)生帶狀皰疹的患者，早期（72小時(shí)內(nèi)）足量使用抗病毒藥物，積極控制急性期疼痛，有助于降低PHN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期管理強(qiáng)調(diào)患者教育，讓患者了解疾病性質(zhì)，保持良好心態(tài)，遵從醫(yī)囑，定期復(fù)診，及時(shí)調(diào)整治療方案。通過(guò)貴州銅仁康復(fù)科等專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的規(guī)范診療，絕大多數(shù)患者的疼痛可以得到有效控制，生活質(zhì)量得以顯著改善。
