違規(guī)案例涉及金額超 1 萬(wàn)元，合規(guī)診療下個(gè)人負(fù)擔(dān)受醫(yī)保報(bào)銷顯著對(duì)沖運(yùn)城存在個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度檢查、過(guò)度用藥情況，曾有醫(yī)院因此違規(guī)使用醫(yī)保基金 10037.45 元，但此類行為屬違規(guī)且受嚴(yán)厲查處。在合規(guī)診療場(chǎng)景中，檢查與藥品費(fèi)用有明確價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，且依托醫(yī)保報(bào)銷政策，個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)可大幅降低，整體處于可控范圍。
一、檢查與藥品費(fèi)用的核心現(xiàn)狀
1. 合規(guī)診療的費(fèi)用基準(zhǔn)
運(yùn)城公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查項(xiàng)目與藥品價(jià)格實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理?；驒z測(cè)類項(xiàng)目按檢測(cè)位點(diǎn)或基因數(shù)計(jì)費(fèi)，如十三種呼吸道病原體核酸檢測(cè)收費(fèi) 471 元，EGFR 基因突變檢測(cè) 3297 元；常用藥品價(jià)格則通過(guò)集中采購(gòu)等機(jī)制調(diào)控，且支持拆零銷售降低浪費(fèi)。具體高頻項(xiàng)目?jī)r(jià)格如下表所示：
| 項(xiàng)目類型 | 具體項(xiàng)目名稱 | 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) | 醫(yī)保報(bào)銷屬性 |
|---|---|---|---|
| 病原體檢測(cè) | 十三種呼吸道病原體核酸檢測(cè) | 471 元 | 符合目錄可報(bào)銷 |
| 腫瘤相關(guān)基因檢測(cè) | KRAS 基因突變檢測(cè) | 1099 元 | 符合目錄可報(bào)銷 |
| 用藥指導(dǎo)基因檢測(cè) | 氯吡格雷用藥相關(guān) CYP2C19 基因檢測(cè) | 714 元 | 符合目錄可報(bào)銷 |
| 慢性病常用藥 | 高血壓、糖尿病門診用藥 | 按集采價(jià)執(zhí)行 | 報(bào)銷比例 70%-80% |
2. 過(guò)度診療的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)
過(guò)度診療會(huì)直接增加個(gè)人負(fù)擔(dān)，典型表現(xiàn)為無(wú)依據(jù)的重復(fù)檢查、超常量使用高價(jià)藥品等。聞喜縣中醫(yī)醫(yī)院曾因過(guò)度檢查、串換項(xiàng)目等行為，造成醫(yī)?；疬`規(guī)支出 10037.45 元，此類行為若未通過(guò)醫(yī)保核查，相關(guān)費(fèi)用需個(gè)人全額承擔(dān)，且可能面臨額外經(jīng)濟(jì)損失。
3. 醫(yī)保報(bào)銷的減負(fù)作用
2025 年運(yùn)城醫(yī)保政策進(jìn)一步優(yōu)化，可有效對(duì)沖合規(guī)診療費(fèi)用壓力。門診與住院報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異有所區(qū)分，退休人員報(bào)銷比例普遍高于在職職工；慢性病門診用藥報(bào)銷比例提升至 70%-80%，特殊病種門診報(bào)銷比例與住院持平。具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：
| 診療類型 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 普通門診 | 一級(jí)及以下 | 約 60% | 約 70% | 2000-5000 元 |
| 普通門診 | 三級(jí) | 約 50% | 約 60% | 2000-5000 元 |
| 住院 | 一級(jí) | 90%-97% | 93%-98% | 10-60 萬(wàn)元（超限額再報(bào) 90%-95%） |
| 住院 | 三級(jí) | 85%-92% | 90%-95% | 10-60 萬(wàn)元（超限額再報(bào) 90%-95%） |
| 慢性病門診 | 各級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu) | 70%-80% | 70%-80% | 按病種單獨(dú)設(shè)定 |
二、過(guò)度診療的監(jiān)管與規(guī)范措施
1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管控
醫(yī)療機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，每月通報(bào)品種數(shù)多、劑量大等不合理處方，對(duì)違規(guī)醫(yī)師采取限制或取消處方權(quán)等措施，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入績(jī)效考核。同時(shí)規(guī)范處方療程，普通門診處方不得超過(guò) 7 日用量，慢性病長(zhǎng)期處方最長(zhǎng)不超過(guò) 12 周，住院患者實(shí)行單劑量或日劑量藥品調(diào)配。
2. 官方專項(xiàng)整治行動(dòng)
運(yùn)城市已開展重復(fù)醫(yī)療檢查檢驗(yàn)、違規(guī)收費(fèi)專項(xiàng)整治，重點(diǎn)查處未公示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)等行為，以及短期內(nèi)高頻次反復(fù)檢查、無(wú)依據(jù)使用高價(jià)藥品等異常高額收費(fèi)情形。市第二醫(yī)院等機(jī)構(gòu)已公開舉報(bào)方式，接受公眾監(jiān)督。
3. 省級(jí)政策兜底約束
山西省明確推進(jìn)藥品適宜包裝與集中采購(gòu)，按最小單位確定藥品掛網(wǎng)價(jià)格，從源頭降低藥價(jià)。同時(shí)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查機(jī)制，每年按比例抽查病歷與處方，結(jié)果全省通報(bào)，對(duì)過(guò)度診療行為形成常態(tài)化震懾。
運(yùn)城醫(yī)療場(chǎng)景中，合規(guī)診療的檢查與藥品費(fèi)用有明確標(biāo)準(zhǔn)且受醫(yī)保強(qiáng)力支撐，個(gè)人負(fù)擔(dān)可控；個(gè)別過(guò)度診療行為雖會(huì)增加費(fèi)用，但屬違規(guī)范疇且面臨嚴(yán)格監(jiān)管與懲處。公眾就醫(yī)時(shí)可關(guān)注收費(fèi)公示，依托醫(yī)保政策降低負(fù)擔(dān)，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為可通過(guò)官方渠道舉報(bào)，保障自身權(quán)益。
