膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后約60%患者出現(xiàn)重度疼痛，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性痛發(fā)生率約10%-34%
關(guān)節(jié)置換術(shù)后痛是影響患者康復(fù)進(jìn)程的常見問題，可分為急性疼痛（術(shù)后3天內(nèi)）和慢性疼痛（持續(xù)6個(gè)月以上），其發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)、功能鍛煉及個(gè)體差異密切相關(guān)。有效的疼痛管理需結(jié)合藥物治療、物理療法及個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)需警惕感染、假體松動(dòng)等并發(fā)癥導(dǎo)致的持續(xù)性疼痛。
一、術(shù)后疼痛的發(fā)生率與特點(diǎn)
1. 發(fā)生率
- 急性疼痛：術(shù)后3天內(nèi)發(fā)生率超50%，其中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）患者重度疼痛比例達(dá)60%，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）約30%出現(xiàn)中度疼痛。
- 慢性疼痛：THR術(shù)后約10%-34%患者持續(xù)疼痛超過(guò)6個(gè)月，TKA患者因軟組織損傷更廣泛，慢性痛風(fēng)險(xiǎn)略高。
2. 疼痛特點(diǎn)
| 類型 | 出現(xiàn)時(shí)間 | 疼痛性質(zhì) | 常見誘因 |
|---|---|---|---|
| 急性疼痛 | 術(shù)后0-3天 | 銳痛、脹痛 | 手術(shù)切口炎癥、止血帶損傷 |
| 延遲疼痛 | 術(shù)后1-3個(gè)月 | 緊縮感、活動(dòng)后加重 | 瘢痕形成、肌肉痙攣 |
| 慢性疼痛 | 持續(xù)6個(gè)月以上 | 隱痛、燒灼感 | 假體松動(dòng)、神經(jīng)損傷、感染 |
二、疼痛的主要原因
1. 手術(shù)相關(guān)因素
- 創(chuàng)傷與炎癥：切口組織損傷釋放炎性介質(zhì)（如激肽類、5-羥色胺），直接刺激神經(jīng)末梢。
- 止血帶使用：導(dǎo)致肌肉缺血再灌注損傷、血管內(nèi)皮破壞，引發(fā)術(shù)后24-48小時(shí)疼痛高峰。
- 假體因素：假體位置異常或摩擦可導(dǎo)致機(jī)械性疼痛，表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)異響或刺痛。
2. 康復(fù)與個(gè)體因素
- 功能鍛煉：早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練牽拉瘢痕組織，引發(fā)運(yùn)動(dòng)相關(guān)性疼痛，VAS評(píng)分常達(dá)6-8分。
- 痛覺致敏：術(shù)前長(zhǎng)期疼痛患者術(shù)后疼痛閾值下降，對(duì)輕微刺激產(chǎn)生強(qiáng)烈痛感。
- 心理狀態(tài)：焦慮、抑郁可放大疼痛感受，約30%慢性痛患者伴隨情緒障礙。
三、治療與管理措施
1. 藥物治療
- 多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合使用非甾體抗炎藥（如塞來(lái)昔布）、阿片類藥物（如曲馬多）及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑（如甲鈷胺），減少單一藥物副作用。
- 局部鎮(zhèn)痛：術(shù)中切口注射雞尾酒療法（局麻藥+糖皮質(zhì)激素），術(shù)后鎮(zhèn)痛泵（如外周神經(jīng)阻滯）可維持48-72小時(shí)有效止痛。
2. 物理與康復(fù)治療
- 物理因子治療：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)冷敷減輕腫脹，后期熱敷促進(jìn)循環(huán)；經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS） 通過(guò)阻斷痛覺傳導(dǎo)緩解不適。
- 運(yùn)動(dòng)療法：
- 早期（術(shù)后1-3天）：踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮，每日3組×20次，預(yù)防血栓與肌肉萎縮。
- 中期（2-4周）：借助CPM機(jī)進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，逐步增加屈膝角度至90°以上。
3. 并發(fā)癥處理
| 并發(fā)癥 | 典型表現(xiàn) | 處理措施 |
|---|---|---|
| 假體感染 | 紅腫熱痛、體溫升高 | 靜脈用抗生素，嚴(yán)重者需清創(chuàng)手術(shù) |
| 假體松動(dòng) | 負(fù)重時(shí)疼痛、X線透亮線 | 限制活動(dòng)，翻修手術(shù)（適用于進(jìn)展性松動(dòng)） |
| 深靜脈血栓 | 小腿腫脹、壓痛 | 低分子肝素抗凝，早期下床活動(dòng) |
四、分階段康復(fù)計(jì)劃
1. 早期康復(fù)（術(shù)后1-2周）
- 目標(biāo)：控制疼痛（VAS≤4分）、預(yù)防并發(fā)癥。
- 措施：仰臥位患肢抬高20-30°，每日進(jìn)行3次冷敷（每次15分鐘）；在助行器輔助下短距離行走，避免負(fù)重超過(guò)體重的1/3。
2. 中期康復(fù)（2-12周）
- 目標(biāo)：恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（膝關(guān)節(jié)屈曲≥120°）、增強(qiáng)肌力。
- 措施：抗阻訓(xùn)練（如使用彈力帶進(jìn)行直腿抬高），平衡訓(xùn)練（單腿站立30秒/次），逐步過(guò)渡到上下樓梯訓(xùn)練。
3. 晚期康復(fù)（3-6個(gè)月）
- 目標(biāo)：回歸日常生活，預(yù)防慢性疼痛。
- 措施：水中步行、騎自行車等低沖擊運(yùn)動(dòng)；避免深蹲、跪姿及劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳躍）。
五、注意事項(xiàng)與長(zhǎng)期管理
- 體重控制：BMI維持在18.5-24，肥胖者需減重以降低假體磨損風(fēng)險(xiǎn)。
- 定期隨訪：術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查X線，監(jiān)測(cè)假體位置及骨溶解情況。
- 癥狀預(yù)警：出現(xiàn)突發(fā)疼痛加重、關(guān)節(jié)畸形或發(fā)熱（體溫＞38℃），需立即就醫(yī)排除感染或假體松動(dòng)。
關(guān)節(jié)置換術(shù)后痛的管理需貫穿康復(fù)全程，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作（骨科、康復(fù)科、疼痛科）制定個(gè)性化方案，多數(shù)患者可在6個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)疼痛緩解與功能恢復(fù)。患者應(yīng)積極配合康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)關(guān)注心理調(diào)適，以達(dá)到最佳術(shù)后生活質(zhì)量。
