11%
卒中后中樞性疼痛（CPSP） 是腦卒中后常見(jiàn)的頑固性神經(jīng)病理性疼痛，發(fā)生率約為11%，多在卒中后3～6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，可嚴(yán)重影響患者睡眠、情緒及生活質(zhì)量。其疼痛與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶相關(guān)，常見(jiàn)于丘腦、延髓等部位損傷，需通過(guò)綜合診斷與多模式治療改善癥狀。
一、疾病概述
1. 定義與核心特征
卒中后中樞性疼痛（CPSP） 是指腦卒中（缺血性或出血性）導(dǎo)致中樞感覺(jué)通路（如脊髓丘腦束、丘腦、皮質(zhì)）受損后，出現(xiàn)的與病灶相關(guān)的慢性疼痛綜合征，表現(xiàn)為自發(fā)痛（如燒灼樣、針刺樣）、誘發(fā)性疼痛（對(duì)冷、觸摸等刺激敏感）及感覺(jué)異常（麻木、蟻行感）。
2. 發(fā)生率與高危因素
- 總體患病率：約11%，出血性卒中患者發(fā)生率（1/3）高于缺血性卒中（1/6）。
- 病灶部位：丘腦損傷占50%，延髓24%，腦橋12%，皮質(zhì)4%～5%，丘腦病變是主要高危因素。
- 發(fā)病時(shí)間：多數(shù)在卒中后3～6個(gè)月出現(xiàn)，少數(shù)可延遲至18個(gè)月甚至更久。
二、臨床表現(xiàn)
1. 疼痛特點(diǎn)
| 類型 | 表現(xiàn) | 常見(jiàn)誘因 |
|---|---|---|
| 自發(fā)痛 | 持續(xù)或間斷的燒灼痛、針刺痛、冰凍痛、撕裂痛，強(qiáng)度可達(dá)中重度（VAS評(píng)分4～8分）。 | 情緒緊張、疲勞、溫度變化 |
| 誘發(fā)性疼痛 | 輕微刺激（如穿衣、觸摸）引發(fā)劇烈疼痛，或?qū)?、熱刺激過(guò)敏。 | 衣物摩擦、冷風(fēng)、熱水接觸 |
| 感覺(jué)異常 | 麻木、蟻行感、瘙癢感，常伴隨疼痛區(qū)域出現(xiàn)。 | 無(wú)明確誘因，持續(xù)存在 |
2. 部位與伴隨癥狀
- 疼痛部位：多位于病灶對(duì)側(cè)肢體（如丘腦病變），延髓損傷可累及面部或同側(cè)軀體。
- 伴隨問(wèn)題：焦慮、抑郁、失眠、運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)社交回避。
三、診斷標(biāo)準(zhǔn)
1. 核心診斷依據(jù)
需同時(shí)滿足以下條件：
- 卒中病史：明確的缺血性或出血性卒中，疼痛發(fā)生于卒中后。
- 疼痛定位：疼痛部位與中樞病灶（如丘腦、腦干）對(duì)應(yīng)的軀體區(qū)域一致。
- 影像學(xué)證據(jù)：CT或MRI顯示相關(guān)部位血管性病灶（如梗死、出血）。
- 排除其他病因：需排除周?chē)窠?jīng)病變、骨關(guān)節(jié)疾病、精神性疼痛等。
2. 輔助評(píng)估工具
| 量表名稱 | 用途 | 評(píng)分意義 |
|---|---|---|
| VAS/數(shù)字評(píng)分法 | 評(píng)估疼痛強(qiáng)度 | 0分（無(wú)痛）～10分（最劇烈疼痛） |
| DN4問(wèn)卷 | 篩查神經(jīng)病理性疼痛 | ≥4分提示神經(jīng)病理性疼痛可能性大 |
| SF-MPQ | 評(píng)估疼痛性質(zhì)與情感影響 | 總分越高，疼痛對(duì)生活質(zhì)量影響越大 |
四、發(fā)病機(jī)制
1. 核心機(jī)制
- 中樞敏化：脊髓和腦區(qū)神經(jīng)元對(duì)疼痛信號(hào)反應(yīng)性增強(qiáng)，輕微刺激引發(fā)劇烈疼痛。
- 中樞去抑制：丘腦等部位損傷導(dǎo)致疼痛抑制通路失效，如外側(cè)丘腦對(duì)內(nèi)側(cè)丘腦的抑制作用減弱。
- 神經(jīng)重塑：卒中后神經(jīng)遞質(zhì)失衡（如5-羥色胺、去甲腎上腺素減少）、膠質(zhì)細(xì)胞激活（釋放炎癥因子），導(dǎo)致疼痛網(wǎng)絡(luò)異常。
2. 病灶部位與疼痛關(guān)系
| 病灶部位 | 疼痛特點(diǎn) | 發(fā)生機(jī)制 |
|---|---|---|
| 丘腦 | 對(duì)側(cè)肢體遠(yuǎn)端疼痛，痛覺(jué)過(guò)敏明顯 | 丘腦作為疼痛中繼站，損傷后信號(hào)傳導(dǎo)紊亂 |
| 延髓 | 面部或同側(cè)軀體疼痛，眶周痛常見(jiàn) | 脊髓丘腦束在延髓區(qū)域受損 |
| 腦橋/皮質(zhì) | 燒灼痛為主，疼痛范圍較局限 | 感覺(jué)皮層或傳導(dǎo)纖維損傷 |
五、治療方法
1. 藥物治療
- 一線藥物：
- 加巴噴丁/普瑞巴林：通過(guò)調(diào)節(jié)鈣離子通道降低神經(jīng)元興奮性，緩解燒灼痛和感覺(jué)異常。
- 度洛西汀/阿米替林：抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取，改善疼痛及情緒問(wèn)題。
- 注意事項(xiàng)：需從小劑量開(kāi)始，緩慢加量，監(jiān)測(cè)副作用（如嗜睡、便秘、低血壓）。
2. 神經(jīng)調(diào)控與康復(fù)治療
- 無(wú)創(chuàng)治療：
- 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）：高頻刺激運(yùn)動(dòng)皮層，短期緩解疼痛。
- 經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）：調(diào)節(jié)皮層興奮性，改善感覺(jué)異常。
- 物理因子治療：如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）、鏡像治療，輔助減輕疼痛。
- 有創(chuàng)治療：
運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)電刺激（MCS）、深部腦刺激（DBS）：適用于藥物難治性患者，需嚴(yán)格評(píng)估手術(shù)指征。
3. 綜合管理
- 心理干預(yù)：認(rèn)知行為療法、放松訓(xùn)練，緩解焦慮抑郁。
- 睡眠改善：使用非苯二氮?類鎮(zhèn)靜藥物（如佐匹克?。苊馓弁磁c失眠惡性循環(huán)。
卒中后中樞性疼痛是腦卒中后易被忽視的并發(fā)癥，早期識(shí)別（如卒中后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)不明原因肢體疼痛）和多學(xué)科干預(yù)（藥物+神經(jīng)調(diào)控+康復(fù)）是改善預(yù)后的關(guān)鍵?；颊呒凹覍傩枇私馓弁床⒎恰昂筮z癥”而是可治療的病癥，及時(shí)就醫(yī)可顯著提升生活質(zhì)量。
