中樞性疼痛、感覺過敏、燒灼感、電擊樣疼痛、對常規(guī)止痛藥反應差
卒中后中樞性疼痛是一種由腦或脊髓損傷引起的頑固性慢性疼痛，常表現(xiàn)為患側肢體的燒灼感、電擊樣疼痛或異常感覺過敏，其特點是疼痛程度與外界刺激不成比例，且對常規(guī)的非甾體抗炎藥或阿片類藥物治療反應不佳，嚴重影響患者的生活質量和康復進程。
一、認識卒中后中樞性疼痛
卒中后中樞性疼痛（Central Post-Stroke Pain, CPSP）是卒中后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，主要源于丘腦、腦干或皮質感覺通路的損傷，導致痛覺傳導和調控系統(tǒng)失衡。該疼痛通常在卒中后數(shù)天至數(shù)月內出現(xiàn)，部分患者甚至在卒中恢復期才逐漸顯現(xiàn)。
- 發(fā)病機制
CPSP的核心機制是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對痛覺信號的異常處理。卒中損傷了上行感覺通路或下行抑制系統(tǒng)，導致痛覺信號被過度放大或錯誤解讀。具體包括：
- 丘腦功能紊亂：丘腦是感覺信息的中繼站，卒中后其調節(jié)功能受損，導致非痛性刺激被誤判為疼痛。
- 神經(jīng)可塑性改變：損傷后神經(jīng)網(wǎng)絡重構，形成異常興奮環(huán)路。
- 神經(jīng)遞質失衡：如γ-氨基丁酸（GABA）抑制功能下降，谷氨酸興奮性增強。
- 臨床表現(xiàn)
CPSP的疼痛特點具有高度特異性，常見表現(xiàn)包括：
- 持續(xù)性燒灼感或針刺樣疼痛
- 觸誘發(fā)痛（輕觸即引發(fā)劇烈疼痛）
- 溫度覺異常（冷熱刺激加重疼痛）
- 疼痛分布與卒中病灶對應的軀體區(qū)域一致
- 診斷標準
目前廣泛采用的診斷標準包括：
- 明確的卒中病史及影像學證據(jù)
- 疼痛出現(xiàn)在卒中累及的感覺通路上
- 疼痛在卒中后合理時間窗內出現(xiàn)（通常3個月內）
- 排除其他可能導致疼痛的病因（如肩手綜合征、帶狀皰疹后神經(jīng)痛）
以下為CPSP與其他卒中后疼痛類型的對比：
| 特征 | 卒中后中樞性疼痛（CPSP） | 肩手綜合征 | 肌張力障礙相關疼痛 |
|---|---|---|---|
| 疼痛性質 | 燒灼感、電擊樣、感覺過敏 | 腫脹、關節(jié)痛、活動受限 | 肌肉痙攣、牽拉痛 |
| 誘發(fā)因素 | 輕觸、溫度變化 | 肢體下垂、被動活動 | 肌肉收縮、姿勢改變 |
| 痛覺檢查 | 異常（痛覺過敏或減退） | 通常正常 | 正?；蚓植繅和?/td> |
| 影像關聯(lián) | 丘腦、頂葉、腦干梗死 | 無直接病灶關聯(lián) | 常見于基底節(jié)區(qū)卒中 |
| 治療反應 | 對常規(guī)止痛藥反應差 | 物理治療有效 | 肉毒毒素、抗痙攣藥有效 |
二、康復治療策略
針對CPSP的康復需采取多模式、個體化的綜合干預方案，旨在調節(jié)神經(jīng)功能、緩解疼痛、改善功能。
- 藥物治療
一線藥物包括：
- 抗抑郁藥：如阿米替林、度洛西汀，通過調節(jié)5-羥色胺和去甲腎上腺素通路抑制痛覺傳導。
- 抗驚厥藥：如加巴噴丁、普瑞巴林，可減少神經(jīng)元異常放電。
- NMDA受體拮抗劑：如氯胺酮（低劑量），用于難治性疼痛。
- 物理因子治療
- 經(jīng)顱磁刺激（TMS）：重復性TMS可調節(jié)大腦皮層興奮性，減輕疼痛。
- 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）：通過閘門控制理論抑制痛覺上傳。
- 鏡像療法：改善感覺錯亂，減輕幻肢痛樣癥狀。
- 認知行為療法與心理支持
慢性疼痛常伴隨焦慮、抑郁，認知行為療法有助于患者調整對疼痛的認知，提升應對能力，減少疼痛相關的功能障礙。
三、廣東廣州康復科的臨床實踐
廣州地區(qū)多家三甲醫(yī)院康復科已建立卒中后疼痛專病門診，結合嶺南地區(qū)氣候濕熱、患者體質特點，發(fā)展出具有地域特色的康復模式。
- 中西醫(yī)結合治療：在常規(guī)康復基礎上，融合針灸、中藥熏洗等傳統(tǒng)療法，調節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡。
- 早期篩查與干預：通過標準化量表（如DN4、ID Pain）在卒中早期識別高風險患者，啟動預防性干預。
- 多學科協(xié)作：神經(jīng)內科、康復科、心理科、疼痛科聯(lián)合診療，提升整體療效。
以下為廣州某康復中心對50例CPSP患者的干預效果觀察：
| 干預方式 | 顯效（疼痛減輕≥50%） | 有效（疼痛減輕20%-49%） | 無效（<20%） | 總有效率 |
|---|---|---|---|---|
| 藥物+TENS | 12例 | 18例 | 10例 | 60% |
| 藥物+鏡像療法 | 15例 | 16例 | 9例 | 62% |
| 藥物+TMS | 18例 | 14例 | 8例 | 64% |
| 綜合康復（藥物+物理+心理） | 22例 | 19例 | 9例 | 82% |
數(shù)據(jù)顯示，綜合康復模式在改善CPSP癥狀方面具有顯著優(yōu)勢。
卒中后的中樞性疼痛是一種復雜而頑固的病癥，其康復不僅依賴藥物控制，更需結合物理、心理及社會支持等多維度干預。在廣東廣州的康復臨床實踐中，通過精準評估、早期介入和多學科協(xié)作，已顯著提升患者的疼痛管理效果與生活質量。未來，隨著神經(jīng)調控技術與個體化治療的發(fā)展，卒中后中樞性疼痛的康復前景將更加廣闊。
