11%
卒中后中樞性疼痛（CPSP）是腦卒中后因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引發(fā)的慢性神經(jīng)病理性疼痛，在卒中患者中發(fā)生率約為11%，丘腦損傷是主要誘因（占50%），典型表現(xiàn)為燒灼樣、針刺樣疼痛，常伴感覺(jué)異常，嚴(yán)重影響患者睡眠、情緒及康復(fù)進(jìn)程。河南安陽(yáng)地區(qū)康復(fù)科通過(guò)藥物、神經(jīng)調(diào)控及綜合康復(fù)手段，為患者提供規(guī)范化診療服務(wù)。
一、疾病概述
1. 定義與流行病學(xué)
卒中后中樞性疼痛是指腦卒中（缺血性或出血性）導(dǎo)致丘腦、延髓、腦橋等中樞感覺(jué)通路受損后，出現(xiàn)的與病灶相關(guān)的慢性疼痛綜合征。全球卒中患者中CPSP匯總患病率為11%，我國(guó)缺血性卒中發(fā)病率較1990年上升34.7%，CPSP發(fā)病高峰集中在卒中后3~6個(gè)月，少數(shù)可延遲至18個(gè)月后。
2. 臨床特征
- 疼痛性質(zhì)：自發(fā)痛（燒灼樣、冰凍樣）或誘發(fā)性痛（觸誘發(fā)痛、冷痛覺(jué)過(guò)敏），90%患者存在感覺(jué)異常。
- 病灶關(guān)聯(lián)：丘腦損傷占比最高（50%），延髓（24%）、腦橋（12%）次之，皮質(zhì)損傷僅4%~5%。
- 伴隨癥狀：焦慮、抑郁、睡眠障礙，部分患者因疼痛拒絕康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致肢體功能恢復(fù)延遲。
| 病灶部位 | 疼痛部位 | 疼痛特點(diǎn) | 發(fā)生率 |
|---|---|---|---|
| 丘腦 | 對(duì)側(cè)肢體遠(yuǎn)端 | 難以形容的持續(xù)性疼痛 | 50% |
| 延髓外側(cè) | 同側(cè)面部、肢體 | 眶周痛、針刺樣痛 | 24% |
| 腦橋 | 對(duì)側(cè)偏身 | 燒灼痛為主 | 12% |
| 皮質(zhì) | 局限性肢體或軀干 | 觸誘發(fā)痛為主 | 4%~5% |
二、發(fā)病機(jī)制
1. 核心假說(shuō)
- 中樞敏化：脊髓丘腦束損傷后，神經(jīng)元興奮性異常增高，對(duì)非傷害性刺激產(chǎn)生痛覺(jué)反應(yīng)（如輕觸誘發(fā)劇痛）。
- 中樞去抑制：丘腦外側(cè)核群病變導(dǎo)致內(nèi)側(cè)核群抑制通路阻斷，引發(fā)痛覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)失控。
- 神經(jīng)遞質(zhì)失衡：5-羥色胺、去甲腎上腺素等鎮(zhèn)痛遞質(zhì)減少，谷氨酸等興奮性遞質(zhì)過(guò)度釋放。
2. 分子機(jī)制
小膠質(zhì)細(xì)胞激活釋放炎癥因子（IL-1β、TNF-α），嘌呤受體（P2X4R、P2X7R）介導(dǎo)神經(jīng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，電壓門(mén)控鉀通道（Kv1.2）表達(dá)下調(diào)加劇神經(jīng)元異常放電。
三、診斷與評(píng)估
1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)
采用國(guó)際公認(rèn)的Klit診斷標(biāo)準(zhǔn)：
- 必備條件：明確卒中病史+疼痛與病灶部位一致+影像學(xué)證實(shí)中樞病灶；
- 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除周圍神經(jīng)病變、骨關(guān)節(jié)痛等其他病因；
- 分級(jí)診斷：符合前3項(xiàng)為“可能CPSP”，加感覺(jué)體征或影像學(xué)證據(jù)為“擬診CPSP”，5項(xiàng)全符合為“確診CPSP”。
2. 評(píng)估工具
- 疼痛強(qiáng)度：視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、數(shù)字評(píng)定量表（NRS）；
- 感覺(jué)功能：利茲評(píng)估疼痛量表（LANSS）、神經(jīng)性疼痛問(wèn)卷（DN4）；
- 生活質(zhì)量：SF-36量表、Barthel指數(shù)（評(píng)估日?；顒?dòng)能力）。
四、治療策略
1. 藥物治療
| 藥物類別 | 代表藥物 | 作用機(jī)制 | 常見(jiàn)副作用 |
|---|---|---|---|
| 抗癲癇藥 | 加巴噴丁、普瑞巴林 | 阻斷鈣離子通道，抑制神經(jīng)元過(guò)度放電 | 頭暈、嗜睡、外周水腫 |
| 抗抑郁藥 | 度洛西汀、阿米替林 | 抑制5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取 | 口干、便秘、體位性低血壓 |
| 阿片類鎮(zhèn)痛藥 | 嗎啡（二線用藥） | 激動(dòng)中樞阿片受體（僅限難治性病例） | 成癮性、呼吸抑制、便秘 |
2. 神經(jīng)調(diào)控技術(shù)
- 無(wú)創(chuàng)治療：
- 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）：高頻刺激對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)（M1區(qū)），A級(jí)證據(jù)支持短期鎮(zhèn)痛；
- 經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）：低強(qiáng)度電流調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性，改善感覺(jué)障礙。
- 有創(chuàng)治療：
- 運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)電刺激（MCS）：通過(guò)植入電極刺激運(yùn)動(dòng)皮層，適用于藥物難治性患者；
- 深部腦刺激（DBS）：靶點(diǎn)丘腦腹后核，長(zhǎng)期有效率約60%。
3. 綜合康復(fù)干預(yù)
- 物理治療：鏡像治療（利用視覺(jué)反饋激活鏡像神經(jīng)元）、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）；
- 心理干預(yù)：認(rèn)知行為療法（CBT）緩解焦慮抑郁，改善疼痛認(rèn)知；
- 中醫(yī)特色：電針、穴位注射（如A型肉毒毒素），調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)釋放。
五、河南安陽(yáng)康復(fù)科診療特色
1. 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)
以安陽(yáng)市人民醫(yī)院康復(fù)科為核心，整合神經(jīng)科、疼痛科、心理科專家，如馬登飛副主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)擅長(zhǎng)腦卒中后功能障礙綜合康復(fù)，梁愛(ài)萍副主任醫(yī)師專注神經(jīng)調(diào)控技術(shù)應(yīng)用。
2. 技術(shù)設(shè)備
配備rTMS、tDCS、吞咽功能檢測(cè)儀（VFSS）等先進(jìn)設(shè)備，開(kāi)展“藥物+神經(jīng)調(diào)控+康復(fù)訓(xùn)練”一體化方案，年均服務(wù)CPSP患者超300例。
3. 患者管理
建立卒中后疼痛隨訪體系，通過(guò)定期評(píng)估（每月1次）調(diào)整治療方案，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)（卒中后1個(gè)月內(nèi)啟動(dòng)康復(fù)）以降低慢性化風(fēng)險(xiǎn)。
卒中后中樞性疼痛雖頑固，但通過(guò)早期診斷和個(gè)體化治療可顯著改善預(yù)后。河南安陽(yáng)地區(qū)康復(fù)科依托多學(xué)科協(xié)作與先進(jìn)技術(shù)，為患者提供從疼痛控制到功能康復(fù)的全程管理，助力患者回歸家庭與社會(huì)。
