能報(bào)銷，報(bào)銷比例約60%-75%
黑龍江佳木斯市作為黑龍江省康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙多元付費(fèi)試點(diǎn)地區(qū)，自2025年1月1日起，老年康復(fù)治療費(fèi)用已納入職工醫(yī)保報(bào)銷范圍。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受符合政策的康復(fù)治療，可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇，具體報(bào)銷比例、范圍及流程需結(jié)合試點(diǎn)政策執(zhí)行。
一、政策背景與試點(diǎn)概況
試點(diǎn)政策依據(jù)
黑龍江省于2024年12月發(fā)布《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙多元付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》，將佳木斯市等7個(gè)統(tǒng)籌區(qū)列為試點(diǎn)，探索康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙按床日付費(fèi)等多元付費(fèi)方式，試點(diǎn)期限自2025年1月1日起實(shí)施，旨在提高康復(fù)醫(yī)療保障效能。試點(diǎn)核心目標(biāo)
通過(guò)優(yōu)化醫(yī)保支付方式，擴(kuò)大老年康復(fù)等功能障礙治療的報(bào)銷覆蓋，減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，推動(dòng)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化發(fā)展。
二、報(bào)銷范圍與項(xiàng)目
醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目
納入醫(yī)保報(bào)銷的康復(fù)項(xiàng)目共29項(xiàng)，涵蓋運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定等，其中適用于老年人的重點(diǎn)項(xiàng)目包括：- 吞咽功能障礙檢查
- 日常生活動(dòng)作訓(xùn)練
- 電動(dòng)起立床訓(xùn)練
費(fèi)用類型
報(bào)銷范圍包括住院期間的康復(fù)治療、藥品、檢查檢驗(yàn)、護(hù)理、床位、診察等費(fèi)用，需符合《黑龍江省康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙醫(yī)保按床日付費(fèi)試點(diǎn)目錄》規(guī)定。
三、報(bào)銷比例與支付標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例
根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和人員類別，職工醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷比例如下：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 在職職工 退休職工 一級(jí)醫(yī)院 87% 92% 二級(jí)醫(yī)院 82% 84% 三級(jí)醫(yī)院 75%-80% 80%-85% 注：康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙試點(diǎn)按床日付費(fèi)的具體支付標(biāo)準(zhǔn)由佳木斯市醫(yī)保部門另行制定，整體報(bào)銷比例約60%-75%。
門診康復(fù)報(bào)銷
2025年職工醫(yī)保門診康復(fù)理療類項(xiàng)目（如針灸、理療）納入報(bào)銷，與普通門診統(tǒng)籌政策一致，年度報(bào)銷限額參照當(dāng)?shù)匾?guī)定執(zhí)行。
四、報(bào)銷流程與材料
就醫(yī)流程
- 定點(diǎn)選擇：需在醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或設(shè)有康復(fù)醫(yī)學(xué)科的綜合醫(yī)院就診；
- 診斷備案：憑醫(yī)生開具的康復(fù)治療方案，在醫(yī)院醫(yī)保辦完成康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙病種備案；
- 費(fèi)用結(jié)算：出院時(shí)通過(guò)醫(yī)保即時(shí)結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分。
所需材料
- 身份證、社?？?/strong>；
- 住院病歷、康復(fù)治療記錄；
- 費(fèi)用清單、發(fā)票等。
五、注意事項(xiàng)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制
需在佳木斯市試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或超出試點(diǎn)病種范圍的治療費(fèi)用不予報(bào)銷。連續(xù)參保要求
職工醫(yī)保需正常參保繳費(fèi)，斷保期間無(wú)法享受報(bào)銷待遇；退休人員需滿足累計(jì)繳費(fèi)年限（男30年、女25年，2025年前參保人員按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）。異地就醫(yī)規(guī)定
異地康復(fù)治療需提前辦理異地就醫(yī)備案，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)比例報(bào)銷（約60%-70%），未備案者報(bào)銷比例降低。
佳木斯市老年康復(fù)職工醫(yī)保報(bào)銷政策的落地，為老年功能障礙患者提供了更全面的醫(yī)療保障。參保人員需關(guān)注定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇、病種備案及費(fèi)用結(jié)算流程，合理利用醫(yī)保政策減輕康復(fù)治療負(fù)擔(dān)。具體細(xì)則可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)院醫(yī)保辦。
