門診報銷比例50%-80%，住院報銷比例65%-95%，年度最高支付限額23萬元

山西朔州職工醫(yī)保參保人員的兒童在康復(fù)科接受治療時，其費用報銷需遵循醫(yī)保目錄范圍，并通過家庭共濟(jì)賬戶綁定實現(xiàn)費用結(jié)算。門診及住院費用按醫(yī)院等級設(shè)定不同起付線和報銷比例，需在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，部分情況可申請手工報銷。

一、報銷范圍與條件

1. 適用人群

   • 父母為朔州職工醫(yī)保參保人，且個人賬戶余額充足。
   • 兒童需參加朔州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新生兒落地參保），并通過家庭共濟(jì)賬戶綁定。

2. 醫(yī)療項目范圍

   • 可報銷項目：
     • 藥品：甲類藥品全額納入報銷，乙類藥品先自付一定比例后再報銷。
     • 診療項目：符合《基本醫(yī)療保險診療項目范圍》的康復(fù)檢查（如血常規(guī)、B超）、治療費（如功能訓(xùn)練、理療）。
     • 服務(wù)設(shè)施：住院床位費、門急診留觀床位費。
   • 不予報銷項目：
     • 營養(yǎng)滋補藥品、果味制劑、口服泡騰劑等非醫(yī)保目錄藥品。
     • 空調(diào)費、電視費、護(hù)工費等生活服務(wù)設(shè)施費用。
     • 整形、體檢、非免疫規(guī)劃疫苗等非治療性項目。

二、報銷比例與限額

1. 門診報銷標(biāo)準(zhǔn)

   醫(yī)院等級	起付線（元）	報銷比例	年度限額（元）
   社區(qū)/衛(wèi)生站	0	80%	1500
   一級醫(yī)院	50	70%	2000
   二級醫(yī)院	300（年累計）	60%	3000
   三級醫(yī)院	200	50%-65%	3000

2. 住院報銷標(biāo)準(zhǔn)

   醫(yī)院等級	起付線（元）	報銷比例（分段）	年度限額
   一級醫(yī)院	50	90%（1萬元以下）	23萬元
   二級醫(yī)院	100	95%（1萬-10萬元）	23萬元
   三級醫(yī)院	200	92%（10萬元以上）	23萬元
   轉(zhuǎn)外就醫(yī)（省外）	200	55%	23萬元

3. 大病保險二次報銷

   個人自付費用超過1萬元的部分，可申請大病保險報銷，年度最高限額110萬元。

三、報銷流程

1. 家庭共濟(jì)賬戶綁定

   • 線上：通過“山西醫(yī)保”APP或“朔州市醫(yī)保局”公眾號，上傳戶口本、監(jiān)護(hù)人身份證完成綁定。
   • 線下：攜帶雙方身份證、兒童醫(yī)?？ㄖ玲t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，即時生效。

2. 就醫(yī)結(jié)算

   • 直接結(jié)算：就診時出示兒童醫(yī)保電子憑證或社?？ǎ到y(tǒng)自動關(guān)聯(lián)監(jiān)護(hù)人個人賬戶，符合報銷條件的費用實時結(jié)算，個人僅支付自付部分。
   • 手工報銷：異地就醫(yī)未備案、急診未帶卡等情況，需提交發(fā)票原件、費用明細(xì)、診斷證明等材料至醫(yī)保局，審核通過后15-30個工作日內(nèi)打款至指定賬戶。

3. 注意事項

   • 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需選擇朔州醫(yī)保定點康復(fù)機(jī)構(gòu)，非定點醫(yī)院費用不予報銷。
   • 報銷時限：手工報銷需在費用發(fā)生后6個月至1年內(nèi)申請，逾期失效。

兒童康復(fù)費用報銷需嚴(yán)格遵循醫(yī)保目錄和定點就醫(yī)原則，通過家庭共濟(jì)賬戶可有效減輕自付壓力。建議家長提前確認(rèn)治療項目是否在報銷范圍內(nèi)，并通過“晉享醫(yī)?！毙〕绦?qū)崟r查詢報銷進(jìn)度，確保合規(guī)費用及時結(jié)算。