部分符合規(guī)定的心肺康復(fù)項(xiàng)目居民醫(yī)?？梢詧?bào)銷。
在河北邯鄲，居民醫(yī)保參保人員若進(jìn)行心肺康復(fù)治療，部分符合醫(yī)保目錄范圍的項(xiàng)目費(fèi)用能夠報(bào)銷。醫(yī)保報(bào)銷有著明確的政策規(guī)范，需同時(shí)滿足定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保報(bào)銷目錄等多方面要求。
一、報(bào)銷基本條件
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在邯鄲市醫(yī)保定點(diǎn)的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或設(shè)有康復(fù)科的定點(diǎn)綜合醫(yī)院進(jìn)行心肺康復(fù)治療。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用，通常無(wú)法通過居民醫(yī)保報(bào)銷。比如，邯鄲市第一醫(yī)院、邯鄲市中醫(yī)院等眾多公立定點(diǎn)醫(yī)院，其康復(fù)科提供的符合規(guī)定的心肺康復(fù)服務(wù)，才有可能進(jìn)入報(bào)銷流程。
- 醫(yī)保報(bào)銷目錄：心肺康復(fù)項(xiàng)目需在河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄范圍內(nèi)。像常見的運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等項(xiàng)目，若被納入目錄，則有機(jī)會(huì)報(bào)銷；而一些先進(jìn)但尚未被納入醫(yī)保目錄的新型康復(fù)技術(shù)或設(shè)備使用費(fèi)用，可能無(wú)法報(bào)銷。
二、門診與住院報(bào)銷差異
門診報(bào)銷
- 普通門診：參保居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，居民醫(yī)?；鸢?50% 比例支付，每人每年支付限額為 75 元。但心肺康復(fù)多在綜合醫(yī)院或?qū)I(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)開展，此普通門診報(bào)銷規(guī)定對(duì)心肺康復(fù)的覆蓋有限。例如，若在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行簡(jiǎn)單的呼吸康復(fù)指導(dǎo)，符合條件可按此比例報(bào)銷，但復(fù)雜的心肺康復(fù)治療一般不在此類基層機(jī)構(gòu)開展。
- 門診慢性病、特殊病：若患者所患心肺疾病符合邯鄲市門診慢性病、特殊病鑒定標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)申報(bào)認(rèn)定后，在門診進(jìn)行相關(guān)心肺康復(fù)治療可享受相應(yīng)待遇。如慢性阻塞性肺疾病等被認(rèn)定為門診慢性病后，門診進(jìn)行的康復(fù)治療費(fèi)用，按規(guī)定比例報(bào)銷。起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例根據(jù)病種有所不同，一般起付標(biāo)準(zhǔn)為 400 元 / 年，報(bào)銷比例 60%，按病種設(shè)有年度支付限額 。
住院報(bào)銷
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為 100 元；一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 400 元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 800 元（市域縣級(jí)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 500 元）；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1200 元。例如，在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行心肺康復(fù)住院治療，需先達(dá)到 800 元的起付標(biāo)準(zhǔn)后，剩余費(fèi)用再按比例報(bào)銷。參保居民年度內(nèi)第一次住院執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)，第二次及以后住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低 50% 。
- 報(bào)銷比例：政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用支付比例，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 90%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 80%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 65% 。如在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院進(jìn)行心肺康復(fù)治療，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例較高，可達(dá) 90%。住院床位費(fèi)支付也有標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)（含一級(jí)以下）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi) 22 元 / 日、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi) 30 元 / 日、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi) 40 元 / 日，低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，據(jù)實(shí)支付；高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由個(gè)人自付 。
三、特殊人群報(bào)銷政策
- 脫貧人口
- 普通門診救助：脫貧人口中的特困人員、低保對(duì)象、過渡期內(nèi)鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的返貧致貧人口、易返貧致貧人口不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，救助比例為 50%，最高支付限額為每人每年 500 元。其他脫貧人口逐步調(diào)整救助標(biāo)準(zhǔn)，2022 - 2025 年救助比例每年下調(diào) 2 個(gè)百分點(diǎn)，2026 年不再享受普通門診救助。例如，若屬于脫貧人口中的特困人員進(jìn)行門診心肺康復(fù)治療，符合條件的費(fèi)用可按 50% 救助，最高可達(dá) 500 元 / 年。
- 門診慢（特）病救助：上述特定脫貧人口經(jīng)基本醫(yī)保門診慢（特）病報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人年自付部分超過 1000 元以上部分，按 70% 的比例進(jìn)行救助，年度救助累計(jì)限額為 2 萬(wàn)元。其他脫貧人口逐步調(diào)整救助標(biāo)準(zhǔn)，2022 - 2025 年救助比例每年下調(diào) 2 個(gè)百分點(diǎn)，2026 年不再享受門診慢（特）病救助。
- 住院救助：特定脫貧人口住院救助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，救助比例為 80%，年度累計(jì)最高救助限額為 7 萬(wàn)元。其他脫貧人口逐步降低救助標(biāo)準(zhǔn)，2022 - 2025 年救助比例每年下調(diào) 2 個(gè)百分點(diǎn)，2026 年不再享受住院救助。
- 重特大疾病救助：特定脫貧人口經(jīng)住院救助后，對(duì)超過住院救助年度最高支付限額以上的自付醫(yī)療費(fèi)用，超出部分按 90% 比例救助，年度最高救助限額為 20 萬(wàn)元。其他脫貧人口逐步降低救助標(biāo)準(zhǔn)，2022 - 2025 年救助比例每年下調(diào) 2 個(gè)百分點(diǎn)，2026 年不再享受重特大疾病救助。
- 低收入人口
- 普通醫(yī)療救助：特困人員、低保對(duì)象不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，特困人員按照納入醫(yī)療救助范圍費(fèi)用的 80% 給予救助，低保對(duì)象按照納入醫(yī)療救助范圍費(fèi)用的 70% 給予救助，門診慢（特）病救助和住院救助共用年度救助限額 30000 元。低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口起付標(biāo)準(zhǔn)為我市上年度居民人均可支配收入的 10% 左右確定（2023 年暫定為 3000 元），因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)按我市上年度居民人均可支配收入的 25% 左右確定（2023 年暫定為 7500 元），均按納入醫(yī)療救助范圍費(fèi)用的 67% 給予救助，門診慢（特）病救助和住院救助共用年度救助限額 20000 元。
- 重特大疾病救助：規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助。對(duì)超過救助年度最高支付限額以上的自付醫(yī)療費(fèi)用，超出部分按 70% 比例給予救助，年度最高救助限額 20000 元。
在河北邯鄲，居民醫(yī)保對(duì)符合條件的心肺康復(fù)治療費(fèi)用有相應(yīng)報(bào)銷政策，但需關(guān)注定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、報(bào)銷目錄及自身身份對(duì)應(yīng)的具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等，以便順利享受醫(yī)保待遇，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
