0-14周歲參保兒童康復(fù)費(fèi)用通過住院按床日付費(fèi)（無起付線）、門診特殊?。ㄆ鸶毒€300元）及普通慢性?。ㄆ鸶毒€1000元）三類方式報(bào)銷，年度最高支付限額可達(dá)20000元。
內(nèi)蒙古鄂爾多斯市居民醫(yī)保對(duì)兒童康復(fù)費(fèi)用的報(bào)銷涵蓋住院、門診特殊病及普通慢性病三大場(chǎng)景，需根據(jù)病種類型（如腦癱、孤獨(dú)癥等）、就醫(yī)級(jí)別（一級(jí)/二級(jí)/三級(jí)醫(yī)院）及治療方式（住院康復(fù)/門診康復(fù)）選擇對(duì)應(yīng)報(bào)銷路徑，通過備案登記、定點(diǎn)就醫(yī)、直接結(jié)算或手工報(bào)銷完成流程，具體標(biāo)準(zhǔn)與流程如下。
一、報(bào)銷范圍與病種要求
1. 年齡與參保條件
- 適用對(duì)象：年齡≤14周歲的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保兒童。
- 戶籍要求：不限戶籍，參保狀態(tài)正常即可享受待遇。
2. 納入報(bào)銷的康復(fù)病種
| 報(bào)銷類型 | 覆蓋病種 | 備注 |
|---|---|---|
| 門診特殊病 | 腦癱、精神發(fā)育遲滯、語言發(fā)育障礙、孤獨(dú)癥、先天性聾、中毒性聾、發(fā)育性運(yùn)動(dòng)不良 | 需三級(jí)醫(yī)院診斷證明及評(píng)估報(bào)告?zhèn)浒?/td> |
| 普通慢性病 | 小兒腦癱、癲癇、智力低下等（納入“最高支付限額20000元病種”） | 需辦理慢性病認(rèn)定，年度限額20000元 |
| 住院康復(fù) | 所有符合醫(yī)保目錄的兒童康復(fù)相關(guān)疾病（如腦損傷后遺癥、運(yùn)動(dòng)障礙等） | 0-14周歲殘疾兒童住院康復(fù)費(fèi)用實(shí)行按床日付費(fèi)，不設(shè)起付線與報(bào)銷比例 |
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇細(xì)則
1. 住院康復(fù)報(bào)銷（按床日付費(fèi)）
- 支付標(biāo)準(zhǔn)：
- 三級(jí)醫(yī)院：220元/人/天
- 二級(jí)醫(yī)院：200元/人/天
- 一級(jí)醫(yī)院：180元/人/天
- 結(jié)算規(guī)則：
- 醫(yī)?；鸢瓷鲜鰳?biāo)準(zhǔn)全額支付，實(shí)際費(fèi)用低于定額的按實(shí)結(jié)算。
- 剩余費(fèi)用可疊加殘疾兒童康復(fù)救助補(bǔ)貼（需咨詢屬地殘聯(lián)）。
2. 門診特殊病報(bào)銷
- 起付線：300元/年
- 報(bào)銷比例：與住院一致（三級(jí)醫(yī)院55%、二級(jí)60%、一級(jí)65%）
- 最高限額：18萬元/年（與住院費(fèi)用合并計(jì)算）
- 康復(fù)項(xiàng)目：運(yùn)動(dòng)療法、言語訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、物理因子治療等納入醫(yī)保目錄項(xiàng)目。
3. 普通慢性病門診報(bào)銷
- 起付線：1000元/年
- 報(bào)銷比例：50%
- 年度限額：20000元（針對(duì)腦癱、癲癇等重癥病種）
三、辦理流程與結(jié)算方式
1. 門診特殊病/慢性病備案
- 所需材料：
- 三級(jí)醫(yī)院疾病診斷證明、康復(fù)評(píng)估報(bào)告（需含評(píng)估資質(zhì)醫(yī)生簽字）；
- 兒童戶口本/身份證、醫(yī)保卡原件及復(fù)印件。
- 辦理地點(diǎn)：參保地醫(yī)保服務(wù)窗口或通過“鄂爾多斯醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)線上申請(qǐng)。
2. 就醫(yī)與結(jié)算
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需選擇鄂爾多斯市醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)（如鄂爾多斯康復(fù)醫(yī)院、市婦幼保健院兒童康復(fù)科等）。
- 直接結(jié)算：憑醫(yī)保卡/電子醫(yī)保憑證在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保支付部分，個(gè)人僅支付自付金額。
- 手工報(bào)銷（異地就醫(yī)或未直接結(jié)算）：
- 材料：費(fèi)用發(fā)票、明細(xì)清單、病歷復(fù)印件、備案表；
- 流程：參保地醫(yī)保窗口提交材料→審核通過后，費(fèi)用打入監(jiān)護(hù)人銀行賬戶（6個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)有效）。
四、注意事項(xiàng)
- 康復(fù)項(xiàng)目范圍：僅限《兒童康復(fù)特殊門診病種康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目》內(nèi)的治療（如運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語訓(xùn)練等），超范圍項(xiàng)目需自費(fèi)。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理異地就醫(yī)備案，報(bào)銷比例按鄂爾多斯標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，未備案則降低10%-20%。
- 疊加救助：醫(yī)保報(bào)銷后，可申請(qǐng)殘聯(lián)康復(fù)補(bǔ)貼（如0-7歲殘疾兒童每年最高補(bǔ)助2萬元），具體咨詢當(dāng)?shù)貧埪?lián)。
參保兒童家長(zhǎng)可通過鄂爾多斯市醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線（0477-12393）查詢定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)名單及最新政策，建議就醫(yī)前完成病種備案，優(yōu)先選擇直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以最大限度降低個(gè)人負(fù)擔(dān)。
