60%-85%
新疆巴音郭楞蒙古自治州職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構康復科接受心肺康復服務，符合國家及自治區(qū)醫(yī)保目錄的項目費用可按60%-85%比例報銷，具體比例受醫(yī)院等級、項目類型及參保身份（在職/退休）影響，需同時滿足定點機構資質、醫(yī)師資質及臨床指征等條件。
一、心肺康復醫(yī)保報銷政策基礎
1. 國家與自治區(qū)政策依據(jù)
國家將心功能康復評定、肺功能康復評定等20項醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)保支付范圍，新疆維吾爾自治區(qū)嚴格執(zhí)行國家目錄，巴音郭楞州政策與自治區(qū)一致，明確心肺康復相關服務可報銷。
2. 報銷項目與限定條件
僅限醫(yī)保目錄內治療性康復項目，需滿足：
- 在定點醫(yī)療機構康復科進行；
- 由具備資質的康復醫(yī)師/治療師執(zhí)行；
- 符合臨床指征及次數(shù)限制（如每月不超過2次）。
| 報銷項目名稱 | 項目代碼 | 限定支付范圍 | 職工醫(yī)保報銷比例 |
|---|---|---|---|
| 心功能康復評定 | 34020001700 | 限心功能障礙患者，每月≤2次 | 60%-85% |
| 肺功能康復評定 | 34020001800 | 限呼吸功能障礙患者，每月≤2次 | 60%-85% |
| 呼吸功能訓練 | 部分地區(qū)納入 | 限慢性呼吸系統(tǒng)疾病 | 按項目或床日付費 |
二、職工醫(yī)保報銷比例與限額
1. 醫(yī)院等級差異
職工醫(yī)保報銷比例隨醫(yī)院等級降低而提高，退休人員比例高于在職人員：
| 醫(yī)院等級 | 在職職工報銷比例 | 退休職工報銷比例 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 三級醫(yī)院 | 70%-80% | 75%-85% | 年度最高支付限額4000元 |
| 二級醫(yī)院 | 80%-85% | 85%-90% | 單次最高支付限額800元 |
| 一級醫(yī)院 | 85%-90% | 90%-95% | 單次最高支付限額300元 |
2. 不予支付情形
- 非康復醫(yī)學專業(yè)人員實施的項目；
- 在康復科心肺康復病區(qū)外開展的服務；
- 無對應會診評估記錄的項目費用。
三、報銷流程與操作指南
1. 實時結算流程
參保人員持社?？?醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構直接結算，符合報銷條件的費用由醫(yī)?；鹋c個人按比例分擔，個人自付部分可使用醫(yī)保個人賬戶支付。
2. 申報與材料要求
- 需提供康復醫(yī)師開具的處方及評估報告；
- 治療記錄需包含會診意見、訓練方案及療效評估，存檔備查。
心肺康復是改善心、肺功能障礙患者生活質量的重要手段，巴音郭楞州職工醫(yī)保通過明確報銷范圍、分級比例及流程規(guī)范，為參保人員提供可及性保障。建議就診前確認定點機構資質及項目是否在目錄內，以確保費用合規(guī)報銷。
