60%-85%

寧夏石嘴山地區(qū)兒童康復(fù)項(xiàng)目在職工醫(yī)保中按門診或住院方式報(bào)銷，具體比例、流程及范圍需結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、治療類型及參保狀態(tài)綜合確定。參保人需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受合規(guī)治療，通過直接結(jié)算或事后申報(bào)完成報(bào)銷，自付部分包含起付線、個(gè)人比例分擔(dān)及非目錄項(xiàng)目費(fèi)用。

一、報(bào)銷基本條件

1. 參保資格

   • 需為石嘴山職工醫(yī)保正常參保人員，異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)。
   • 兒童需符合康復(fù)醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)（如腦癱、孤獨(dú)癥等），并由定點(diǎn)醫(yī)院開具治療方案。

2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求

   • 僅限二級(jí)及以上公立醫(yī)院或醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)，私立機(jī)構(gòu)需確認(rèn)醫(yī)保資質(zhì)。
   • 門診治療需在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，住院治療需選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。

3. 治療項(xiàng)目范圍

   可報(bào)銷項(xiàng)目	不可報(bào)銷項(xiàng)目
   物理治療（如電療、超聲波）	保健性按摩、非治療性理療
   針灸、推拿（需診斷證明）	進(jìn)口高價(jià)耗材、實(shí)驗(yàn)性技術(shù)
   康復(fù)評(píng)估、功能訓(xùn)練	純營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、非處方保健藥品
   醫(yī)保目錄內(nèi)藥物（醫(yī)生開具處方）	未獲批的康復(fù)器械或療法

二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與比例

1. 門診報(bào)銷

   • 起付線：年度累計(jì)300-500元（按醫(yī)院等級(jí)浮動(dòng)），一級(jí)醫(yī)院可免起付線。
   • 報(bào)銷比例：
     • 在職職工：一級(jí)醫(yī)院75%、二級(jí)70%、三級(jí)65%；
     • 退休人員：一級(jí)醫(yī)院80%、二級(jí)75%、三級(jí)70%。
   • 年度限額：在職職工4000元，退休人員4500元，門診慢特病（如孤獨(dú)癥）可提高至5萬元。

2. 住院報(bào)銷

   • 起付線：一級(jí)醫(yī)院300元、二級(jí)600元、三級(jí)1200元，二次住院起付線降低100元。
   • 報(bào)銷比例：
     • 在職職工：一級(jí)90%、二級(jí)85%、三級(jí)80%；
     • 退休人員：一級(jí)95%、二級(jí)92%、三級(jí)90%。
   • 年度限額：基本醫(yī)保30萬元，大病保險(xiǎn)可疊加報(bào)銷（超30萬部分按90%支付，無封頂線）。

3. 區(qū)域差異

   區(qū)域	職工門診報(bào)銷比例	特色政策
   大武口區(qū)	75%-85%	中醫(yī)康復(fù)項(xiàng)目全額納入報(bào)銷范圍
   惠農(nóng)區(qū)	70%-80%	低收入家庭額外補(bǔ)貼10%自付部分
   平羅縣	65%-75%	鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院康復(fù)治療免起付線

三、報(bào)銷流程與材料

1. 門診直接結(jié)算

   • 持社?？?電子醫(yī)保憑證在定點(diǎn)醫(yī)院就診，系統(tǒng)自動(dòng)扣除統(tǒng)籌基金支付部分，個(gè)人支付自付金額。
   • 門診慢特病需提前申請(qǐng)病種認(rèn)定，憑《慢特病處方本》享受更高報(bào)銷比例。

2. 住院結(jié)算

   • 出院時(shí)提供住院病歷、費(fèi)用明細(xì)、診斷證明，通過醫(yī)院醫(yī)保窗口一次性結(jié)算，無需事后報(bào)銷。
   • 異地住院需額外提供異地就醫(yī)備案表，未備案者報(bào)銷比例降低10%-20%。

3. 特殊情況申報(bào)

   • 手工報(bào)銷：因系統(tǒng)故障或急診未持卡就醫(yī)，需在3個(gè)月內(nèi)攜帶發(fā)票、費(fèi)用清單、社?？?/strong>到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
   • 工傷/第三方責(zé)任：需先通過責(zé)任方賠付，醫(yī)保不予重復(fù)報(bào)銷。

四、注意事項(xiàng)

1. 費(fèi)用自付范圍

   • 起付線以下、封頂線以上費(fèi)用需全額自付；
   • 乙類藥品/耗材需先自付10%-30%，剩余部分按比例報(bào)銷。

2. 政策時(shí)效

   • 年度報(bào)銷周期為1月1日至12月31日，跨年度費(fèi)用按結(jié)算時(shí)間計(jì)入當(dāng)年。
   • 兒童孤獨(dú)癥等新增病種自2025年6月1日起執(zhí)行，年度限額5萬元。

3. 咨詢渠道

   • 石嘴山醫(yī)保局電話：0952-2026933、2688733；
   • 線下窗口：政務(wù)服務(wù)大廳B6-B10窗口（大武口區(qū)五岳路51號(hào)）。

兒童康復(fù)職工醫(yī)保報(bào)銷需以合規(guī)診斷和定點(diǎn)治療為前提，通過選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、申請(qǐng)慢特病待遇可提高報(bào)銷比例。參保家庭應(yīng)提前確認(rèn)治療項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，并留存完整醫(yī)療憑證，確保報(bào)銷流程順暢。